2e Adrienne Cullen-lezing over medische missers
Op vrijdag 10 mei is in het UMC Utrecht de 2de Adrienne Cullen-lezing gehouden. Hoofdspreker was Andrew Foster, CEO van Wrightington, Wigan & Leigh (WWL) Foundation Trust, die zijn ervaringen deelde om incidenten in zijn organisatie te verminderen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Foster is nog persoonlijk aangedragen door Adrienne Cullen, voordat zij eind vorig jaar overleed.
Voordat Andrew Foster aan zijn verhaal begon, werd eerst een moment stilte in acht genomen ter nagedachtenis aan Adrienne Cullen. Daarna nam Margriet Schneider, bestuursvoorzitter van het UMC Utrecht, het woord. Eerder deze week had het UMC Utrecht het SIRE-onderzoek naar de ziektegeschiedenis van Adrienne Cullen afgerond. Schneider: “Adrienne Cullen heeft haar naam aan deze lezing verbonden, met als inzet dat wij als ziekenhuizen leren van fouten en zo voorkomen dat vergelijkbare fouten opnieuw worden gemaakt. Daarom hebben wij gemeend dat het in de geest van Adrienne Cullen belangrijk is
openbaar te maken. Het is betreurenswaardig en wrang dat mevrouw Cullen door haar overlijden geen kennis meer heeft kunnen nemen van de uitkomsten.”
Toelichting Margriet
Daarop bood Margriet Schneider persoonlijk en namens het UMC Utrecht excuses aan. “Mevrouw Cullen had gelijk. Aan haar vraag hebben wij eerder onvoldoende gehoor gegeven. Het SIRE-onderzoek laat zien dat er meer tekortkomingen zijn geweest dan wij tot nu toe wisten. Daarmee heeft dit onderzoek zijn bestaansrecht en nut bewezen, zelfs zoveel jaren na het incident.” De raad van bestuur van het UMC Utrecht onderschrijft
de conclusies van het onderzoek en neemt de aanbevelingen onverkort over. Margriet Schneider: “Wij zijn mevrouw Cullen veel dank verschuldigd dat zij ons heeft laten inzien dat het essentieel is fouten diepgaand te onderzoeken en deze in veiligheid en openheid te bespreken.”
Quality, safety and morale
Openheid was ook een van de hoofdthema’s in de lezing van Andrew Foster: Quality, safety and morale. Mede door het
met veel vermijdbare slachtoffers, kwam in Engeland in 2014 de
tot stand: de wettelijke plicht om openheid van zaken te geven bij ernstige medische incidenten. Foster legt uit hoe
(WWL) deze verplichting in de praktijk vormgeeft en noemt cijfers over incidenten. “Er worden jaarlijks zo’n 10.000 incidenten gerapporteerd waarvan de meeste met weinig of geen schade voor de gezondheid van betrokken patiënten. In 2017-2018 waren er 149 ernstiger incidenten die aan de Duty of Candour-criteria voldeden en voor 2018-2019 zijn dat er 119.”
De meeste hiervan leidden tot een beperkte en kortdurende schade voor de gezondheid. Foster gaat uitgebreider in op een ernstig incident met dodelijke afloop: “De diagnose op basis van een röntgenfoto bleek na onderzoek foutief en een andere afloop was mogelijk geweest.” Familieleden van het slachtoffer kregen een vast aanspreekpunt in het ziekenhuis en hun zorgen werden meegenomen in het onderzoek. Daarnaast is het rapport met de familie besproken en is de familie ondersteund door het ziekenhuis.”
Kwaliteitskampioenen
Om het aantal incidenten te verminderen en de kwaliteit van zorg te verbeteren heeft WWL een
. Medewerkers die zelf ideeën hebben om de kwaliteit van zorg te verbeteren, krijgen een 2-daagse training hoe ze dat moeten aanpakken in een project, dat tot meetbare resultaten leidt. De kwaliteitskampioenen zetten dit project vervolgens zelf op en voeren het uit.
Volgens Foster is kwaliteit dé samenbindende motivator voor mensen die een beroep in de zorg hebben gekozen. WWL heeft daarom een aantal kwaliteitswaarden vastgesteld als richtsnoer voor beleid en praktijk. Zo is kwaliteit van zorg even belangrijk als prestaties en financiën en gaat patiëntveiligheid boven alles. Vandaar ook de gedragsregel: spreek het uit als je signaleert dat een patiënt schade oploopt of het risico daarop bestaat.
Foster en zijn ziekenhuis hebben de afgelopen jaren ook hard gewerkt aan een Go Engage-programma om de cultuur binnen de organisatie te verbeteren. “Een gezonde organisatie zorgt voor tevredener medewerkers, tevredener patiënten en verbetert de kwaliteit van zorg. Ook empathie heeft een belangrijke plaats in de organisatiecultuur van WWL, waaraan men vormgeeft in verhalen en
.
Jaarlijkse lezing
De Adrienne Cullen Lecture on Open Disclosure After Serious Harm vindt jaarlijks plaats in het UMC Utrecht. De 1ste lezing werd gegeven door Adrienne Cullen zelf, samen met haar behandelend arts uit die periode en het toenmalig hoofd van de afdeling Gynaecologie. Samen vertelden ze wat er misging en beschreven ze de gevolgen voor hun privéleven en hun werk. Het was de eerste keer dat een patiënt en de verantwoordelijke artsen in de nasleep van een ernstige medische fout samen in het openbaar vertelden hoe ziekenhuizen niet moeten handelen als er iets fout gaat.
Binnen het UMC Utrecht zijn er doorlopend activiteiten om te leren van incidenten en calamiteiten. Zo worden er bij alle zorgafdelingen complicatiebesprekingen gehouden, worden diverse keren per jaar reflectiebijeenkomsten en luister- en leerbijeenkomsten gehouden en is er dankzij Patiënt en Peer Support aandacht voor de nazorg aan patiënten en betrokken zorgverleners. Ook is er afgelopen jaar een pilot gestart met het Fonds Slachtofferhulp om slachtoffers van medische incidenten beter te helpen.
