Goede opvang van familie van de patiënt en een onderzoeksrapport, dat ook voor nabestaanden goed leesbaar is. Deze belangrijke verbeterpunten in de communicatie bij medische fouten stonden centraal tijdens de vierde Adrienne Cullen-lezing op vrijdag 25 maart in het UMC Utrecht.

> Read in English

De lezing startte met een video uit 2018 waarin mevrouw Adrienne Cullen, die dat jaar overleed aan baarmoederhalskanker als gevolg van een medische fout bij het UMC Utrecht, zelf vertelt wat er bij haar fout ging, hoe wij daar als ziekenhuis vervolgens mee omgingen en wat dat met haar en haar naasten deed. Adrienne Cullen heeft haar naam aan deze lezing verbonden, die sindsdien jaarlijks plaatsvindt in het UMC Utrecht en bedoeld is om te leren van medische fouten.

Leren communiceren over fouten
Na deze nog altijd indringende videoboodschap sprak moderator Hans van Delden, hoogleraar medische ethiek, met Remco van Lunteren, lid van de raad van bestuur van het UMC Utrecht, over waarom een lezing als deze nodig is. “Openheid is zo belangrijk als het gaat om medische fouten. We moeten dat gesprek blijven voeren. In een lezing zoals deze, maar ook in de dagelijkse praktijk van onze zorg. Dat geldt voor onze zorgverleners en net zo goed voor ons als bestuurders van het ziekenhuis. Blijf je goed beseffen dat zorg om mensen gaat. Fouten maken is menselijk, maar we moeten blijven leren open te communiceren over fouten om nog meer leed te voorkomen”, zei Remco van Lunteren hierover.

Open en eerlijk gesprek helpt bij verwerking
In de lezing ‘Leren van incidenten; puur cultuur!’ ging Hans Brölmann, mede-oprichter van de stichting openheid na incidenten, in op het belang van effectieve communicatie na een medisch incident. Volgens Hans wordt het belang van openheid in de zorg door iedereen onderschreven. Toch blijkt dat die openheid niet altijd wordt gegeven, ondanks goede intenties van zorgverleners. In het handboek: openheid na incidenten in de zorg beschrijft hij hoe dit kan en wat zou helpen in de communicatie na een incident. Zo helpt een open en eerlijk gesprek met patiënten en hun naasten bij het sneller en beter verwerken van de traumatische ervaring, voor zowel patiënt als zorgverlener.

Aandacht voor familie en leesbaar rapport
Waar Adrienne Cullen in 2018 haar verhaal over een medische fout deelde, deed de heer Jeu Boelen dat nu in een persoonlijke videoboodschap als nabestaande . Zijn vrouw Mirjam, die leed aan een spierziekte, overleed in het UMC Utrecht als gevolg van een medisch incident. Dit gebeurde terwijl hij in de wachtkamer zat en niet wist wat er gebeurde. In de video beschrijft Jeu Boelen dit dramatische moment, waarop hem het gevoel bekroop dat er iets ernstigs aan de hand was. Wat hij op dat moment het meest miste, was iemand die hem begeleidde en hem kon vertellen wat er aan de hand was met zijn vrouw. Deze calamiteit heeft een lang en intensief na-traject gehad, omdat in het rapport van het calamiteitenonderzoek een aantal onjuistheden en onzorgvuldigheden stond. Op basis van zijn ervaringen adviseert meneer Boelen om te zorgen voor goede opvang van familie of begeleiders van de patiënt. Dat kan veel pijn na die tijd wegnemen. Ook pleit hij voor een betere rapportage, die ook voor nabestaanden goed leesbaar is.

Erken de fout en wees empathisch
In de afsluitende paneldiscussie werd nagepraat over de video en de duidelijke boodschap van de heer Boelen. Wat kunnen wij in het UMC Utrecht beter doen? Bij vermoeden van calamiteit komt de calamiteitencommissie in actie, binnen 24 uur volgt een gesprek met de patiënt. Toch zit er veel tijd tussen de calamiteit en het uiteindelijke onderzoeksrapport, dat vaak pas na drie maanden beschikbaar komt voor patiënt en naasten. Die tijd is nodig, om zo zorgvuldig mogelijk te zijn, aldus Mariëlle Emmelot, voorzitter calamiteitencommissie.

Ook de ervaring van Jeu Boelen geeft het belang aan van een zorgvuldig en begrijpelijk onderzoeksrapport. De calamiteitencommissie neemt hierop actie. 

Het systeem van patient support in het UMC Utrecht is inmiddels aangevuld met begeleiding voor de zorgverlener in dit proces, peer support. Hans Brölmann benadrukte empathie van de zorgverleners in de communicatie. Erken de fout en wees empathisch. Ook adviseerde hij om meer contactmomenten in te richten tussen zorgverlener en patiënt in die lange periode tussen de calamiteit en het onderzoeksrapport. De heer Boelen vertelde dat hij dat contact niet heeft gemist, omdat hij ook tijd nodig had om stil te kunnen staan bij het verlies van zijn vrouw. De heer Boelen besluit met “Het gevoel hebben dat men mijn vrouw kende, dat neemt een heleboel pijn weg”, waarmee het belang van het persoonlijk contact tussen zorgverleners en patiënt bevestigd wordt.

Bekijk hier de vierde Adrienne Cullen-lezing terug.