Derde Cullen lezing over openheid bij incidenten

Dialoog en openheid; twee termen die de rode draad vormden tijdens de derde Adrienne Cullen-lezing op vrijdag 16 april in het UMC Utrecht. Tijdens deze jaarlijkse lezing gaat het UMC Utrecht in gesprek met diverse collega’s van binnen en buiten het ziekenhuis over hoe wij als ziekenhuis leren van medische incidenten en calamiteiten. Vanwege de coronamaatregelen was de lezing dit jaar in de vorm van een online webinar.

De Adrienne Cullen-lezing is een openbare lezing die iedere geïnteresseerde kan volgen. De opkomst was ook dit jaar weer hoog. Ruim 350 geïnteresseerden luisterden mee en stelden vragen. De lezing startte met een video uit 2018 waarin mevrouw Cullen, die dat jaar overleed aan baarmoederhalskanker als gevolg van een medische fout bij het UMC Utrecht, zelf vertelt wat er bij haar fout ging, hoe wij daar als ziekenhuis vervolgens mee omgingen en wat dat met haar en haar naasten deed. Na deze indringende videoboodschap sprak moderator Hans van Delden, hoogleraar medische ethiek, met Anouk Vermeer, lid van de raad van bestuur van het UMC Utrecht, over waarom een lezing als deze zo nodig is. “Openheid van medische missers is ontzettend belangrijk, we moeten van elkaar leren. En niet alleen wij, maar ook andere ziekenhuizen in Nederland”, zegt Anouk Vermeer.  

Luister naar betrokkenen
Het UMC Utrecht biedt bij medische incidenten en calamiteiten ‘patient support’ en ‘peer support’ aan. Dit heeft als doel om patiënten en betrokken medewerkers goed te begeleiden na een incident of calamiteit. Dit onderwerp kwam breed aan bod tijdens de lezing. Eén van de sprekers hierover was Marcel Albers, directeur kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. Hij vertelde: “Bij medische incidenten of calamiteiten is de behoefte van een patiënt, naaste of nabestaande soms echt anders dan de systematische procedure die wij als ziekenhuis wettelijk gezien moeten doorlopen. Daarom is het belangrijk dat we naast de patiënt blijven staan. Als we de patiënt onderweg uit het oog verliezen, dan doen we het fout.” Kitty Bloemenkamp, hoogleraar verloskunde en voorzitter van de calamiteitencommissie, vult aan: ”Dat is ook wat ik de laatste jaren heb geleerd. Blijf luisteren naar alle betrokkenen, zowel patiënt als zorgverlener.”

‘Als er iets misgaat’
Om te leren van calamiteiten is onderzoek daarnaar ook erg waardevol. Cordula Wagner, directeur Nivel en hoogleraar patiëntveiligheid aan de Vrije Universiteit/Amsterdam UMC, leidde het onderzoek ‘Als er iets mis gaat’. Ze sprak met patiënten en naasten en onderzocht wat de gevolgen van calamiteiten en openbaarmaking daarvan voor hen zijn. Ook hieruit bleek dat de formele procedures vaak intensief en frustrerend zijn voor patiënten en naasten. De belangrijkste aanbeveling uit het onderzoek is: blijf continu in gesprek met de patiënt. Dan kun je als organisatie ook direct bijsturen als dat nodig is, want de vragen en behoeftes van een patiënt kunnen veranderen tijdens een traject.

Luisteren en leren
Daarmee raakte Cordula Wagner een belangrijk punt, wat ook Michèle Huisman, coördinator patient support, en Marjel van Dam, intensivist en coördinator peer support, onderschrijven. Het begeleiden van patiënten en zorgverleners vereist maatwerk en dat lukt niet altijd. Iedereen heeft andere behoeftes, die moeten altijd goed voor ogen worden gehouden. Door te luisteren naar zowel patiënt als zorgverlener kan er goed onderzocht worden hoe het incident of de calamiteit heeft kunnen gebeuren. Marcel Albers: “En vervolgens is het belangrijk om herhaling te voorkomen. We blijven continu toetsen of afgesproken verbeteracties nog werken of dat bijsturing nodig is. We moeten ervoor zorgen dat de verandering blijvend is.”

Daarom is deze jaarlijkse openbare lezing ook zo belangrijk. Met een afsluitend dankwoord van Hans van Delden kwam er een einde aan de derde Adrienne Cullen-lezing van het UMC Utrecht.

Over de Adrienne Cullen Lecture
De ‘Adrienne Cullen Lecture on Open Disclosure After Serious Harm’ vindt jaarlijks plaats in het UMC Utrecht. De eerste lezing werd gehouden in 2018 toen mevrouw Adrienne Cullen en twee van haar artsen openlijk spraken over de medische fout die bij haar tot terminale baarmoederhalskanker heeft geleid. Mevrouw Cullen is overleden op 31 december 2018. Deze lezing is naar haar vernoemd, zodat we als ziekenhuis leren van dingen die fout gaan en door openheid voorkomen dat soortgelijke fouten opnieuw worden gemaakt. Lees meer op onze website.

Bekijk hier de volledige lezing terug.