Laatste levensfase vraagt heroverweging bloedverdunners

Veel mensen met kanker blijven in hun laatste levensfase bloedverdunners gebruiken om bloedstolsels te voorkomen. Die stolsels kunnen leiden tot trombose of beroertes, maar de medicijnen verhogen ook het risico op bloedingen. Nieuw internationaal onderzoek van onder andere het UMC Utrecht laat zien dat die bloedingen vaker voorkomen dan de problemen die de middelen moeten voorkomen. Dat roept de vraag op of bloedverdunners in deze fase nog wel zinvol zijn.

Ongeveer de helft van de mensen met kanker gebruikt bloedverdunners aan het einde van hun leven. Bijvoorbeeld omdat ze eerder een hartritmestoornis, hartinfarct, beroerte of trombose hebben gehad. De bloedverdunners verkleinen de kans dat dit nog een keer gebeurt en dat er bloedstolsels ontstaan. Mensen met bepaalde type kankers lopen extra risico, onder andere door veranderingen in hun bloed en omdat ze minder bewegen. Het kan dan zinvol zijn om de middelen te blijven gebruiken.

Keerzijde van bloedverdunners

Maar bloedverdunners hebben ook een keerzijde: ze vergroten de kans op bloedingen. Juist mensen met kanker zijn hier gevoelig voor. Hun lichaam is kwetsbaarder, waardoor de kans op bloedingen stijgt. De gevolgen variëren van blauwe plekken en bloed in de urine tot ernstige bloedingen, zoals bloedbraken of hersenbloedingen.

De bloedingen kunnen fysiek en emotioneel zwaar zijn. “Zelfs kleine bloedingen kunnen veel invloed hebben op iemands kwaliteit van leven. Een bloedneus kan al veel impact hebben, vooral bij mensen met een korte levensverwachting”, vertelt Denise Abbel, promovendus bij het Leiden Universitair Medisch Centrum. Voor dit onderzoek werkt ze samen met hoogleraar Geert-Jan Geersing en universitair hoofddocent Carline van den Dries van het UMC Utrecht.

Bovendien hebben mensen die niet lang meer te leven hebben niet veel tijd meer om te profiteren van het preventieve effect die bloedverdunners bieden. De balans tussen voordelen en risico’s is verschoven. Daarbij kan het dagelijks innemen van pillen en het ondergaan van bijbehorende controles extra belasting geven, vooral in die laatste levensfase.

Gebruik van unieke data

Al deze nadelen waren al bekend. Maar niet: Hoe vaak stoppen patiënten met kanker met bloedverdunners in de laatste levensfase? En hoe vaak komen trombose en bloedingen voor? Dit waren de belangrijkste vragen die de onderzoekers zichzelf stelden.

Om tot antwoorden te komen, maakten de onderzoekers gebruik van het Julius Huisartsen Netwerk. Dit is een groot netwerk van huisartsenpraktijken in de regio van het UMC Utrecht, met een database van anonieme patiëntgegevens. Denise: “Veel andere onderzoeken baseren zich op ziekenhuisgegevens. Maar mensen in de laatste levensfase worden vaak niet meer naar het ziekenhuis gestuurd. Ziekenhuisdata geven daardoor geen volledig beeld van deze groep. Daarom hebben we gekozen voor gegevens van huisartsen.”

In totaal keken de onderzoekers geanonimiseerde huisartsendossiers van bijna 2.900 mensen met kanker in.* Deze mensen kregen tussen 2018 en 2022 palliatieve zorg bij de huisarts. Gemiddeld hadden zij daarna nog zo’n 42 dagen te leven. Ongeveer een derde van hen gebruikte bloedverdunners op het moment dat de huisarts deze palliatieve zorg startte. De meeste patiënten bleven de middelen gebruiken tot aan hun overlijden. Slechts één op de vijf stopte ermee, en meestal pas in de laatste dagen van het leven. Gemiddeld gebeurde dat acht dagen voor overlijden.

Een vollediger beeld

Daarnaast analyseerden de onderzoekers de zogeheten ‘vrije teksten’ die huisartsen in de patiëntendossiers hadden geschreven. Dankzij deze methode vonden de onderzoekers veel meer rapportages van bloedingen en trombose dan in eerdere onderzoeken naar voren kwam.

Denise legt uit: “Artsen koppelen aan elk consult een code voor de verzekering. Maar die codes vertellen lang niet het hele verhaal. Neem iemand met slokdarmkanker die bloed braakt: we zien dan vaak dat het dossier de code ‘kanker’ krijgt, omdat de bloeding in de slokdarm gerelateerd is aan slokdarmkanker. Eerdere studies baseerden zich op die codes en misten daardoor een groot deel van de relevante informatie.”

Angst voor trombose

In de vrije tekst beschrijven huisartsen vaak veel meer details over klachten, gebeurtenissen en beslissingen. Wat in deze studie vooral opviel, was hoe vaak bloedingen voorkwamen: iets meer onder gebruikers van bloedverdunners (28,5%) dan onder niet‑gebruikers (22%). Terwijl trombose maar bij 3% en beroertes maar bij 2% van de patiënten voorkwamen. Dit gold zowel voor mensen mét als zonder bloedverdunners.

Denise: “We zien dat bloedverdunners vaak als laatste worden gestopt, soms pas in de laatste dagen voor overlijden. Dat komt mogelijk doordat artsen bang zijn dat iemand nog trombose of een beroerte krijgt. Maar onze data laten zien dat bloedingen veel voorkomen. Bij sommige patiënten is het daarom het overwegen waard om eerder te stoppen met bloedverdunners. De balans tussen risico en voordeel van de middelen is veranderd.”

Belangrijk dat artsen gesprek aangaan

Om patiënten bewust te maken van de risico’s van bloedverdunners is het volgens Denise belangrijk dat artsen (eerder) het gesprek hierover aangaan met patiënten. Ook zou het goed zijn als artsen het voorschrijven van bloedverdunners in de laatste levensfase actief heroverwegen, stelt ze. “Veel mensen zijn zich niet bewust van de nadelen van bloedverdunners in de laatste levensfase. Maar de afweging om te stoppen, komt vaak pas laat of helemaal niet.”

“We zeggen dus niet: je moet altijd moet stoppen met bloedverdunners. Die beslissing hangt niet alleen af van het risico op een bloeding of trombose, maar ook van wat de patiënt zelf wil en belangrijk vindt”, aldus Denise.

App helpt gesprek starten

Om zo’n gesprek met patiënten over bloedverdunners makkelijker te maken, hebben de onderzoekers de app ‘CoClarity’ gemaakt. Dit digitale hulpmiddel helpt huisartsen het gesprek te starten en geeft informatie over het gebruik en de mogelijke gevolgen van bloedverdunners. Volgens Denise kan de app helpen om eerder en beter afgewogen beslissingen te nemen, nog voordat bloedingen optreden. “Uiteindelijk gaat het om kwaliteit van leven.”

De app is momenteel nog niet publiek beschikbaar en wordt uitsluitend gebruikt binnen een onderzoek.

* Voor dit onderzoek zijn bestaande medische gegevens gebruikt. Hierbij zijn alleen gegevens meegenomen van patiënten die geen bezwaar hebben gemaakt tegen gebruik voor wetenschappelijk onderzoek. Alle direct herleidbare persoonsgegevens, zoals namen, adressen en telefoonnummers, zijn vooraf verwijderd om de privacy te waarborgen.