Persoongegevens

Voorletter(s)

Voornaam

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Meisjesnaam (optioneel)

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Naam en plaats van uw huisarts

Naam en plaats van uw apotheker

Vragen over de ontvanger

Naam potentiële ontvanger

Relatie tot ontvanger

Weet de ontvanger dat u wilt doneren? Ja Nee

Medische gegevens

Wat is uw gewicht (in kilogram)? Vul een getal in

Wat is uw lengte (in centimeters)? Vul een getal in.

Wat is uw bloedgroep? A B O Onbekend

Gebruikt u alcohol Ja Nee

Als u alcohol gebruikt, hoeveel glazen per dag drinkt u?

Rookt u? (sigaar, sigaret, pijp, vapen) Ja Nee

Als u rookt, hoeveel rookt u per dag? (vul een getal in)

Als u gerookt hebt, in welk jaar bent u gestopt?

Gebruikt u drugs? Ja Nee

Als u drugs gebruikt, welke drugs gebruikt u en hoe vaak?

Gebruikt u medicijnen? Ja Nee

Als u medicijnen gebruikt, welke medicijnen gebruikt u?

Hebt u last (gehad) van hoge bloeddruk (hypertensie)? Ja Nee Onbekend

Hebt u last (gehad) van suikerziekte (Diabetes Mellitus)? Ja Nee Onbekend

Hebt u last (gehad) van blaasontstekingen/ nierstenen/ prostaat problemen? Graag aanvinken wat van toepassing is. blaasontstekingen nierstenen prostaat problemen niet van toepassing

Hebt u last (gehad) van astma/COPD/ andere longproblemen? Graag aanvinken wat van toepassing is. astma COPD andere longproblemen niet van toepassing

Hebt u last (gehad) van hartkloppingen/ hartinfarct/ andere hartproblemen? Graag aanvinken wat van toepassing is. hartkloppingen hartinfarct andere hartproblemen niet van toepassing

Hebt u last (gehad) van een TIA/beroerte/ andere zenuw- of hersenproblemen? Graag aanvinken wat van toepassing is. TIA beroerte andere zenuw- of hersenproblemen niet van toepassing

Bent u wel eens bij een psycholoog of psychiater onder behandeling geweest? Ja Nee

Bent u wel eens bij een maag-darm-lever arts geweest? Ja Nee

Bent uw wel eens bij de gynaecoloog (vrouwenarts) geweest? Ja Nee

Hebt u kanker (gehad)? . Ja Nee

Als u kanker hebt (gehad), om welke soort kanker gaat het en welke behandeling krijgt u of hebt u gehad?

Bent u ooit aan uw buik geopereerd? Ja Nee

Als u aan uw buik geopereerd bent, kunt u dan aangeven waarom u geopereerd bent?

Bent u zelf ooit patiënt geweest in het UMC Utrecht? Ja Nee