Beste aanvrager,

Met dit formulier kunt u een kopie van gegevens uit het medisch dossier van een patiënt, voor wie u bent gemachtigd, opvragen.

Indien u gegevens opvraagt voor een andere zorginstelling, adviseren wij u om deze zorginstelling zelf contact op te laten nemen met de betreffende afdeling(en) van het UMC Utrecht. Het UMC Utrecht kan alleen gegevens naar een andere zorginstelling versturen indien zij dit zelf opvragen.

Direct inzicht in medische gegevens via Mijn UMC Utrecht

Voordat u dit formulier volledig invult, willen wij u erop wijzen dat een groot gedeelte van het medisch dossier voor de patiënt inzichtelijk is in ons patiëntportaal Mijn UMC Utrecht. Deze informatie is direct voor de patiënt beschikbaar en altijd up to date. In Mijn UMC Utrecht kunnen de volgende gegevens geraadpleegd worden:

• Persoonlijke gegevens (o.a. contactpersonen en gegeven toestemmingen)
• Algemene gegevens (o.a. allergieën, implantaten en behandelbeperkingen)
• Brieven, consulten, verslagen en vragenlijsten
• Medicijnen (huidig en historie)
• Afspraken, opnames, operaties, onderzoeken en metingen
• Radiologie en operatie verslagen
• Laboratoriumuitslagen (o.a. bloed, bacteriologie/virologie, pathologie en endoscopie)

Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen willen wij het volgende van u vragen:

1. U vult onderstaand formulier volledig in;

2. U maakt een scan van uw paspoort/ID-kaart en een scan van het paspoort/ID van de patiënt en voegt beide toe bij dit formulier;

3. U zet uw handtekening op een wit papier, maakt hiervan een foto en voegt deze toe via het uploadveld onderaan dit formulier;

4. U voegt een ingevuld machtigingsformulier toe aan dit formulier.

Goed om te weten:

• Aan een eenmalige opvraag van een kopie van medische gegevens zijn geen kosten verbonden.
• Indien u het dossier opvraagt van een overleden of wilsonbekwame patiënt dan hoeft u geen handtekening of legitimatiebewijs van de patiënt aan het formulier toe te voegen. 
• Het ontvangen van het dossier van een overleden patiënt is niet altijd mogelijk. Het beroepsgeheim van een zorgverlener geldt ook na overlijden. Om een afschrift te kunnen verstrekken, dient er een juridische grondslag te zijn om het beroepsgeheim te kunnen doorbreken. Lees meer informatie hierover op de website van de Patiëntenfederatie.

Heeft u het formulier volledig en naar waarheid ingevuld en een kopie van uw identiteitsbewijs en handtekening toegevoegd? Klik dan op ‘verzenden’. U ontvangt van ons een bevestiging via een mailbericht zodra wij uw aanvraag hebben ontvangen.

Heeft u vragen?

Stuurt u dan een mail naar teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl. Wij zijn op werkdagen telefonisch bereikbaar van 08:00 tot 17:00 via 088 75 58801. Vanwege de privacy van onze patiënten kunnen wij telefonisch geen medische gegevens doorgeven. Wij vragen hiervoor uw begrip.

Aanvragen Centraal Militair Hospitaal

Aanvragen voor patiënten van het Centraal Militair Hospitaal kunnen worden ingediend via: Aanvraagformulier medisch dossier Centraal Militair Hospitaal | Formulier | Defensie.nl

Aanvragen Prinses Máxima Centrum

Dossier aanvragen voor kinderoncologie tot 18 mei 2018 kunnen via dit formulier worden opgevraagd. Dossier aanvragen die betrekking hebben op de periode vanaf 18 mei 2018 kunnen via het Prinses Máxima Centrum worden ingediend. Voor een dossier print van het Kinderoncologie dossier kunt u contact opnemen met de hoofdbehandelaar, kinderoncoloog.