Vernietigingsverzoek dossiergegevens
Met dit formulier vraagt u om een (deel van een) medisch dossier te laten vernietigen. U kunt een aanvraag doen voor uw eigen dossier of dat van uw kind (tot 16 jaar) of van een patiënt die u vertegenwoordigt.
Hoe doe ik een vernietigingsverzoek? uitklapper, klik om te openen
- Vul het formulier in;
- Beschrijf zo precies mogelijk welke informatie u vernietigd wilt hebben en waar dit in het dossier staat geschreven. Weet u dit niet, vraag dan eerst een kopie op van het dossier via
- naar aanvraagformulier uzelf
- naar aanvraagformulier iemand anders - Maak een kopie van uw paspoort/ID-kaart en voeg deze bij dit formulier*;
- Doet u een aanvraag voor een ander dan uzelf? Voeg dan een machtigingsformulier met handtekening van de patiënt én kopie ID van de patiënt toe aan dit formulier.
*Team Uitlevering Dossier gebruikt uw persoonlijke gegevens om het dossier te kunnen vinden en om de rechtsgeldigheid van uw aanvraag te controleren. Ook vragen wij u om uw identiteit met een kopie van uw ID-bewijs te bevestigen zodat wij de privacy en veiligheid van de patiënt kunnen bewaken. Dit kopie wordt niet opgeslagen en na de verplichte controle verwijderd. Een veilig kopie maakt u bijvoorbeeld met de KopieID-app van Rijksoverheid.
Verzoek voor of door minderjarige uitklapper, klik om te openen
Kind jonger dan 12 jaar: een gezaghebbende ouder stuurt een kopie mee van een geldig legitimatiebewijs van zichzelf en (indien aanwezig) een kopie van legitimatiebewijs van het kind.
Kind 12 t/m 15 jaar: een gezaghebbende ouder/voogd én het kind sturen met het aanvraagformulier de volgende bijlagen mee:
- een kopie van een geldig legitimatiebewijs van ouder/voogd en kind
- een ingevuld machtigingsformulier dat u beide ondertekent
Kind vanaf 16 jaar: dient het verzoek zelf in of machtigt de aanvrager doormiddel van het machtigingsformulier.
Regels en rechten uitklapper, klik om te openen
Contact uitklapper, klik om te openen
Hebt u een vraag over het aanvraagformulier? Mail ons teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl of bel 088 – 75 58 801