Naam

Geboortedatum/ Date of birth

UMC-nummer/ hospital number

Telefoonnummer

E-mailadres/ Email

Behandelend arts/ Treating physician Maak uw keuze Dr. K. Fischer Dr. K. van Galen Dr. I. Kremer Hovinga Dr. R.E.G. Schutgens Dr. P.R. van der Valk Dr. L. van Vulpen Dr. E.J. van Beers

Welk product gebruikt u?/ What product do you use? Maak uw keuze Advate Alprolix BeneFIX Cluvot Cofact Elocta FEIBA Haemate-P Hemlibra Kogenate Bayer NovoSeven NovoEight Rixubis Studiemedicatie Wilate

Hoeveel eenheden per ampul? Maak uw keuze 250 E 500 E 1000 E 1250 E (alleen Cluvot) 1500 E 2000 E 3000 E 1 mg (alleen NovoSeven) 2 mg (alleen NovoSeven) 5 mg (alleen NovoSeven) 8 mg (alleen NovoSeven) 30 mg (alleen Hemlibra) 60 mg (alleen Hemlibra) 105 mg (alleen Hemlibra) 150 mg (alleen Hemlibra)

Hoeveel ampullen wilt u van bovenstaande afvulling bestellen?

Indien u verschillende afvullingen wilt bestellen. Hoeveel eenheden per ampul? Maak uw keuze 250 E 500 E 1000 E 1250 E (alleen Cluvot) 1500 E 2000 E 3000 E 1 mg (alleen NovoSeven) 2 mg (alleen NovoSeven) 5 mg (alleen NovoSeven) 8 mg (alleen NovoSeven) 30 mg (alleen Hemlibra) 60 mg (alleen Hemlibra) 105 mg (alleen Hemlibra) 150 mg (alleen Hemlibra)

Hoeveel ampullen wilt u van bovenstaande afvulling bestellen?

Geef, wanneer u aan een studie deelneemt en extra studiemedicatie wilt ontvangen, onderaan bij 'Opmerkingen' aan om welke studie het gaat. Ook wanneer u extra toedieningssets (of juist niet) wilt bestellen, kunt u dit aangeven in het veld 'Opmerkingen'. Heeft u nog opmerkingen/aanvullingen t.a.v. deze bestelling?

Indien NovoEight of Hemlibra, wilt u ook toedieningssets bestellen? Maak uw keuze Nee Ja