Informatieverzoek medisch dossier - Instantie
Met dit formulier dient een instantie of externe belangenbehartiger een informatieverzoek in betreft medische gegevens van een patiënt in het UMC Utrecht of het WKZ.
Bent u een zorgverlener en vraagt u informatie op ten behoeve van (vervolg)behandeling? Dit doet u rechtstreeks bij de polikliniek.
Informatieverzoek indienen uitklapper, klik om te openen
- u vult onderstaand formulier in;
- u vult uw e-mailadres is voor ontvangst medische gegevens. Alleen verplicht voor ontvangst radiologische beelden;
- u voegt een machtiging toe aan dit formulier met de volgende vereisten:
- naam en geboortedatum van de patiënt;
- handtekening van patiënt met datum van ondertekening;
- Uit de machtiging moet specifiek en ondubbelzinnig blijken dat de patiënt ons, het UMC Utrecht /de zorgverleners van het UMC Utrecht toestemming geeft om het medisch beroepsgeheim te doorbreken en medische gegevens te delen met derden.
- u voegt desgewenst uw brief of brieven toe als bijlage.
Machtiging minderjarigen uitklapper, klik om te openen
Kind jonger dan 12 jaar: een gezaghebbende ouder ondertekent de machtiging.
Kind tussen de 12 en 16 jaar: een gezaghebbende ouder én het kind ondertekenen beide de machtiging.
Kind vanaf 16 jaar of ouder: ondertekent zelf de machtiging.
Proces en ontvangst uitklapper, klik om te openen
Wij streven ernaar u een terugkoppeling te doen binnen een termijn van vier (4) weken. Wegens administratieve drukte – en de druk op de zorg in het algemeen – is het mogelijk dat een terugkoppeling meer tijd nodig heeft.
Contact uitklapper, klik om te openen
Wilt u informatie inwinnen over de status van uw reeds ingezonden verzoek of hebt u een vraag over het aanvraagformulier, neemt u dan contact op met Team Uitlevering Dossier via teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl of bel 088 755 88 01
Vanwege de privacy van onze patiënten geven wij telefonisch geen medische gegevens door. Wij vertrouwen op uw begrip.