Voorspellend DNA-onderzoek

Voorspellend DNA-onderzoek is een vorm van onderzoek naar de aanleg voor een erfelijke aandoening. 

Bij steeds meer erfelijke ziekten is tegenwoordig voorspellend DNA-onderzoek mogelijk. Het gaat hierbij om ziekten, die niet direct bij de geboorte zichtbaar zijn, maar wel in de erfelijke aanleg van een mens aanwezig zijn en later in het leven ziekteverschijnselen geven. Bekende voorbeelden zijn de ziekte van Huntington, de spierziekte myotone dystrofie, bepaalde erfelijke vormen van kanker, (bijvoorbeeld erfelijke borst-/eierstokkanker en erfelijke darmkanker) en een aantal erfelijke hartaandoeningen.

DNA-onderzoek vindt plaats in het laboratorium van de klinisch genetische centra. Deze centra houden zich bezig met onderzoek en voorlichting op het gebied van erfelijke aandoeningen. Een lijst met adressen vindt u onderaan de pagina.

Hierbij wordt in principe gericht onderzoek gedaan naar de aanleg voor één bepaalde aandoening. Het is dus praktisch onmogelijk dat 'bij toeval' ook andere afwijkingen gevonden worden.

Wanneer DNA-onderzoek?

We voeren DNA-onderzoek uit met als doel:

• Bepalen of de oorzaak van uw aandoening erfelijk is
  We kijken we of er een verandering (mutatie) in het DNA aanwezig is. In veel gevallen doen we DNA-onderzoek, van één gen, een beperkt aantal genen of van alle genen tegelijk (Whole Exome Sequencing, of WES). Het is niet altijd mogelijk om met DNA-onderzoek een oorzaak te vinden. Mogelijk heeft uw aandoening geen erfelijke oorzaak. Ook kan het zijn dat een erfelijke oorzaak met de huidige onderzoekstechnieken (nog) niet te vinden is.
• Bepalen of u drager bent van een erfelijke aandoening
  Als er in uw familie een erfelijke aandoening is vastgesteld, kunnen familieleden laten onderzoeken of ze drager zijn. Dit heet voorspellend DNA-onderzoek. Voor dit onderzoek is het belangrijk om te weten welke mutatie er in uw familie voorkomt.

Hoe werkt DNA-onderzoek?

Het erfelijk materiaal van een mens bestaat uit 46 chromosomen, verdeeld in 23 paren: 22 paar 'gewone' chromosomen en 1 paar geslachtschromosomen. Een vrouw heeft als geslachtschromosomen 2 X-chromosomen en een man heeft als geslachtschromosomen een X- en een Y-chromosoom. Chromosomen zijn de dragers van de erfelijke eigenschappen van de mens. Ze bevinden zich in alle lichaamscellen, bijvoorbeeld huidcellen, spiercellen en witte bloedcellen. Ze zijn opgebouwd uit DNA-moleculen (zie figuur 1 en 2). 

DNA-moleculen zijn zeer lange spiraalvormige ketens, samengesteld uit een wisselende combinatie van vier verschillende bouwstenen, die weergegeven worden door de letters A, T, C en G. De steeds andere volgorde van deze bouwstenen vormt de verschillende codes voor onze erfelijke eigenschappen en functies in het lichaam (zie figuur 3 en 4).

Een stuk DNA dat de code bevat voor één erfelijke eigenschap of functie (bijvoorbeeld kleur van de ogen of bloedgroep) noemen we een erffactor of gen. Eén gen kan uit duizenden bouwstenen bestaan. Van elk gen bestaan meerdere varianten, die voor grote variatie in erfelijke eigenschappen zorgen. Het gen voor de bloed- groep bijvoorbeeld kent de varianten A, B en 0; het gen voor de kleur van de ogen blauw en bruin, enzovoorts. 

Omdat de chromosomen in tweevoud aanwezig zijn (behalve de geslachtschromosomen bij mannen), heeft een mens ook alle genen in tweevoud, het ene van zijn vader, het andere van zijn moeder.

Omgekeerd geldt, dat ieder mens de helft van zijn erfelijk materiaal doorgeeft aan zijn kind. De manier waarop bepaalde ziekten overerven houdt hiermee verband.

Als van een erfelijke aandoening de verandering in het gen of het gendefect bekend is, kan vaak rechtstreeks bij één persoon onderzoek gedaan worden naar de aanwezigheid hiervan. Er moet dan wel bekend zijn om welk gendefect het in de familie gaat. Dit betekent in de praktijk dikwijls dat eerst onderzoek gedaan moet worden bij een familielid, bij wie verschijnselen van de ziekte aanwezig zijn. Van veel aandoeningen is echter nog niet bekend welk gendefect de ziekte veroorzaakt, maar de verwachting is dat de komende jaren veel gendefecten ontrafeld zullen worden.

Voorwaarden voor DNA-onderzoek

Omdat de gevolgen van het DNA-onderzoek ingrijpend zijn, wordt dit onderzoek niet zonder meer bij iedereen uitgevoerd. Landelijk volgt men meestal de volgende regels:

• voorspellend onderzoek wordt in principe alleen bij volwassenen uitgevoerd. De gedachte hierbij is dat iemand voor zichzelf de afweging moet kunnen maken of hij wel of niet wil weten of hij gen-drager is. In de meeste centra houdt men als richtlijn de leeftijd van 18 jaar aan.
• DNA-onderzoek moet een eigen vrije, en ook doordachte keuze zijn. Iemand moet weten waar hij aan begint en hebben nagedacht over de mogelijke gevolgen.
• Aanvrager en de betrokken medewerkers van de klinische genetica maken een gezamenlijke inschatting of er geen schade wordt berokkend.

Onderzoek bij kinderen

Zoals uit het bovenstaande blijkt, wordt er bij kinderen in principe geen DNA-onderzoek verricht. Er kan een uitzondering worden gemaakt als:

• Het gaat om een aandoening die op jonge leeftijd kan ontstaan en waarbij preventieve behandeling mogelijk is of maatregelen genomen kunnen worden.
• Een kind klachten heeft waarvan men vermoedt dat deze bij een erfelijke aandoening horen. In deze situatie is er sprake van diagnostisch DNA-onderzoek (en niet van voorspellend DNA-onderzoek). Het doel is dan diagnostiek, symptoombestrijding en zo goed mogelijk omgaan met de verschijnselen.

Voorbereiding uitklapper, klik om te openen

Omdat voorspellend DNA-onderzoek ingrijpende gevolgen kan hebben, wordt bij aanvragen een vaste procedure gevolgd. De klinische genetica gaat zorgvuldig met u na of de uitkomst van het DNA-onderzoek in uw situatie geen schade kan berokkenen. 

Verwijzing

Via uw familie, huisarts, behandelend specialist kunt u te horen krijgen dat bij de erfelijke aandoening die in uw familie voorkomt, voorspellend DNA-onderzoek mogelijk is. Het kan ook zijn dat u hier via uw familie iets over hoort of bijvoorbeeld door een televisieprogramma of dat u door het lezen van een brochure geïnformeerd wordt. Doorgaans verwijst de huisarts of specialist u naar een afdeling voor klinische genetica van een universitair ziekenhuis, maar als in uw familie al eerder DNA-onderzoek heeft plaatsgevonden, kunt u ook zelf contact opnemen. Ook als u nog niet zeker weet of u wel gebruik wilt maken van deze vorm van onderzoek, kunt u een afspraak voor een gesprek maken. Juist bij twijfel is het goed de voors en tegens met een deskundige op een rij te zetten. Wel heeft u, ook als u zelf contact zoekt, een verwijsbrief van de huisarts nodig.

De aanmelding

Bij de aanmelding vraagt men u gegevens over de familie. Dit kan mondeling in het eerste gesprek gebeuren, maar ook wel van tevoren door middel van een formulier, dat u thuis kunt invullen. Soms wordt ook schriftelijk toestemming gevraagd voor het verstrekken van medische gegevens, om zekerheid over de diagnose te verkrijgen.

Voordat het DNA-onderzoek feitelijk plaats vindt, krijgt u in een uitvoerig gesprek informatie over de aandoening en erfelijkheid, en uitleg over de gang van zaken bij DNA-onderzoek. Ook bespreken we met u de voor- en nadelen van het onderzoek, motieven om een dergelijk onderzoek aan te vragen, of juist niet te laten plaats vinden. U kunt, zoals gezegd, een afspraak voor een dergelijk gesprek ook maken, als u nog niet zeker bent of u dit onderzoek wel wilt en juist daarover van gedachten wilt wisselen.

Dit gesprek wordt doorgaans gevoerd door een klinisch geneticus (dit is een arts die gespecialiseerd is op het gebied van erfelijkheid) of een genetisch consulent (een deskundige op het gebied van erfelijkheidsvoorlichting). Soms is bij dit gesprek een psychosociaal deskundige aanwezig of praat u naderhand met haar (of hem). Dit kan een maatschappelijk werker, psycholoog of sociaal verpleegkundige zijn^[1]. Het gaat namelijk niet alleen om medische en erfelijke aspecten, er behoort ook aandacht besteed te worden aan de mogelijke gevolgen op psychisch en sociaal terrein. Ook gaat men na wat de uitslag voor u persoonlijk zou kunnen betekenen. Als u zelf behoefte heeft aan een gesprek met een psychosociaal deskundige en dit u niet spontaan wordt aangeboden, kunt u hier ook om vragen. Bij bepaalde aanvragen, zoals bij de ziekte van Huntington, vinden in deze fase standaard twee gesprekken plaats, zodat er voldoende tijd en gelegenheid is om de informatie te kunnen verwerken en de juiste afweging te maken. Als laatste worden afspraken gemaakt over bloedafname voor het onderzoek en de tijdsduur van het onderzoek.

^[1] Ter wille van de leesbaarheid gebruiken we hierna alleen de term maatschappelijk werker.

U krijgt een schriftelijke samenvatting van de gesprekken thuis gestuurd. Uw huisarts en/of specialist krijgen een kopie, als u hiervoor toestemming geeft.

De aanvraag van het onderzoek

Het is belangrijk dat u als aanvrager op basis van de geboden informatie beslist of u uiteindelijk wel of geen onderzoek wilt; u kunt zich dus na het aanmeldingsgesprek ook weer terugtrekken en de procedure stopzetten. Bij sommige ziekenhuizen is het de gewoonte de aanvrager een formulier te laten ondertekenen, waarin hij of zij kan aangeven de uitslag van het DNA-onderzoek te willen weten. In het Engels heet dit 'informed consent'. Dit wil zeggen dat iemand op basis van volledige en begrepen informatie toestemming tot een bepaald onderzoek geeft. In de praktijk gebruiken we liever de Nederlandse term toestemmingsformulier.

Tijdens het onderzoek uitklapper, klik om te openen

Bloedafname

Als u besluit het onderzoek te laten doen, merkt u er zelf weinig van, er wordt alleen bloed bij u afgenomen.

Na het onderzoek uitklapper, klik om te openen

De wachttijd

Na de bloedafname begint voor u een wachttijd. Op dit moment duurt DNA-onderzoek namelijk meestal vier tot zes weken, maar in sommige situaties kan dit langer zijn. U krijgt hierover in het gesprek bij de bloedafname informatie. Voor de aanvragers is dit een lange, vaak spannende tijd. Mensen die al een aantal jaren onder controle staan door middel van periodiek lichamelijk onderzoek, zijn als het ware gewend zich voor te bereiden op slecht nieuws. 

Bij onbehandelbare aandoeningen is dit 'voortraject' er niet en wordt de uitslag meer als een dreiging ervaren. Hoewel veel mensen in deze fase proberen het denken aan het onderzoek en de uitslag wat van zich af te zetten, loopt de spanning vooral in de laatste week voor het gesprek op. Als u twijfelt of u de uitslag nog wel wilt vernemen, bespreek dit dan zo snel mogelijk met de counselor.

De wachttijd voor de uitslag wordt bepaald door het laboratorium waar het onderzoek wordt uitgevoerd. De klinisch geneticus of genetisch consulent heeft hier geen invloed op. Deze periode wordt door veel mensen als een lange en meestal ook spannende tijd ervaren. De meeste mensen proberen in deze fase het onderzoek wat van zich af te zetten. Om de periode enigszins te overbruggen kunt u ook in de tussentijd een extra afspraak met de maatschappelijk werker maken, om u zo voor te bereiden op de uitslag. Voor de bloedafname wordt met u afgesproken op welke wijze de uitslag wordt gecommuniceerd. Als de datum van het uitslaggesprek dichterbij komt, neemt de spanning meestal toe.

Het gesprek over de uitslag en de consequenties ervan

In het uitslaggesprek wordt in de regel als eerste de uitslag verteld. Daarna gaan we in op de persoonlijke consequenties van de uitslag. Ook bij een gunstige uitslag is dit van belang. Indien u dat wenst kan een tweede gesprek plaatsvinden, waarin vooral de persoonlijke gevolgen van en het omgaan met de uitslag aan de orde komen. We bespreken ook de mogelijke maatschappelijke gevolgen van gendragerschap én de emotionele aspecten. Bij dit laatste kunt u denken aan verschillen in reacties tussen partners, tussen ouders en kinderen, of het verschil in reactie op korte en op lange termijn. Ook de betekenis die de uitslag voor andere familieleden kan hebben, kan aan de orde komen, evenals het contact met de huisarts. De huisarts kan immers een rol spelen bij opvang na het onderzoek. U krijgt na het gesprek de uitslag schriftelijk thuis gestuurd. Hiervan wordt, als u er geen bezwaar tegen heeft, een kopie naar uw huisarts en/of specialist gestuurd.

De fase na de uitslag

De uitslag van het onderzoek kan zeer ingrijpend zijn. Ieder mens reageert er op zijn eigen persoonlijke manier op. De reactie hangt ook samen met het type aandoening, de aard van de uitslag en de familiesituatie. Ook is vaak sprake van verschil in reactie tussen de aanvrager van het onderzoek en zijn of haar partner. Soms is het gewenst dat de klinische genetica in deze fase meer biedt dan één gesprek. Zeker bij een ongunstige uitslag kunnen er, na enkele weken of maanden, een of meer vervolggesprekken met de maatschappelijk werker plaatsvinden.