Myasthenia Gravis

Myasthenia Gravis (MG) is de naam van een ziekte waarbij het immuunsysteem de communicatie tussen de spier en de zenuw verstoort. MG is een zeldzame spierziekte. Ongeveer 20 op de 100.000 mensen hebben deze ziekte. MG komt op alle leeftijden voor. Onder de leeftijd van 40 jaar vooral bij vrouwen, en boven de 50 jaar meer bij mannen.

Hoe ontstaat Myasthenia Gravis? uitklapper, klik om te openen

We weten niet precies hoe deze ziekte ontstaat. We vermoeden dat bepaalde infecties die we doormaken het immuunsysteem weten uit te dagen, waardoor het immuunsysteem verkeerd raakt afgesteld. Bij MG zijn verschillende soorten spieren (de skeletspieren) aangedaan. Denk hierbij aan de armen, benen, gelaat, mond-keel en rond de ogen. Andere soorten spieren zoals de hartspier, die van blaas en darmen zijn bij MG niet aangedaan. Op het omhulsel van de spiervezelcellen (celmembraan) van de vezels van de skeletspieren, zitten een soort antennes (receptoren). Deze antennes ontvangen het signaal van de zenuw, zodat een spier kan aanspannen. 

Bij een groot deel van de mensen met MG, heeft het immuunsysteem antistoffen gevormd tegen deze antennes op de spieren (antistoffen tegen acetylcholinereceptoren), waardoor het signaal van de zenuw niet goed door kan komen. Bij een klein deel van de mensen met MG zijn de antistoffen juist gericht tegen eiwitten in het omhulsel van de vezels van de spiercellen. Dit noemen we myosine specifieke kinase (MUSK: ongeveer 100 mensen in Nederland hebben deze aandoening) en low density lipoproteine receptor-gerelateerd proteïne 4 (LRP4: onbekend hoe vaak dit voorkomt), die belangrijk zijn voor plaats en functie van de acetylcholinereceptoren.  

Verder lijkt de thymus (ook wel bekend als zwezerik, die in de borstkas zit tussen borstbeen en de luchtpijp) een belangrijke rol te spelen. In de thymus worden cellen van ons immuunsysteem namelijk geprogrammeerd en geselecteerd, dat is vooral op de kinderleeftijd belangrijk. Daarna heeft hij minder te doen, wordt hij steeds kleiner en is op scans vaak niet meer goed te zien. Bij een deel van de mensen met MG is de thymus nog steeds actief en zichtbaar op scans. Zeldzamer is een gezwel van de thymus. Er blijken ook acetylcholinereceptoren in de thymus aanwezig te zijn, waarschijnlijk als onderdeel van het trainen van de cellen van het immuunsysteem. Mogelijk speelt dit ook een rol bij het verkeerd afgesteld raken van het immuunsysteem, zodat het immuunsysteem cellen met antistoffen tegen de receptoren aanmaakt.

Andere myasthene syndromen

Het Lambert-Eaton Myastheen syndroom (LEMS) en congenitale myastheen syndroom (CMS) zijn andere myasthene syndromen, waarbij ook wisselende spierzwakte voorkomt.  

LEMS is erg zeldzaam. In Nederland hebben ongeveer 100 mensen deze aandoening. LEMS begint vaak met spierzwakte in de benen. LEMS is het gevolg van een reactie van het immuunsysteem, waarbij antistoffen tegen een eiwit op het begin van overgang van de zenuw naar de spier (de synaps) de communicatie tussen zenuw en spier verstoren.  

Bij CMS zit er een fout in de genen voor de aanmaak van eiwitten voor de communicatie tussen spier en zenuw. CMS is dus aangeboren, vaak met eerste symptomen vanaf de kinderleeftijd tot de volwassen leeftijd. Afhankelijk van welke gen er afwijkend is, kan er bij mensen met CMS spierzwakte zijn in armen, benen en gelaat, of juist in polsen en handen. Bij CMS is er ook vaak sprake van vermoeidheid. 

Botulisme is ook een stoornis in de communicatie tussen spieren en zenuwen, met vergelijkbare klachten van spierzwakte in armen en/of benen, moeite met spreken en slikken, slechter zien en ademhalen. De oorzaak hiervan is een botulinevergiftiging door de bacterie Clostridium botulinum. Meestal ontstaat dit door eten van onjuist gemaakt of bewaard, besmet voedsel. Botulisme bij mensen kan ook optreden door contact met dode vissen en dode watervogels, of bacterievorming in een wond. Baby’s tot een jaar oud kunnen botulisme ook oplopen door het binnenkrijgen van de bacterie via honing. Deze vorm van botulisme wordt infantiel botulisme genoemd. In Nederland zijn er enkele keren per jaar mensen (vaak baby’s) met botulisme.   

Wat zijn de symptomen van Myasthenia Gravis? uitklapper, klik om te openen

Doordat het immuunsysteem de communicatie tussen zenuw en spier verstoort, ontstaat er bij MG zwakte van verschillende spieren. Typisch voor MG is de wisseling van deze spierzwakte, die vooral na inspanning of later in de dag erger is en met rusten weer beter kan worden. Welke spieren zwak zijn varieert niet alleen tussen mensen met MG, maar ook in de ontwikkeling van de ziekte. Hierdoor kunnen mensen met MG, dubbelbeelden ervaren. Dit kan boven of naast elkaar zijn maar ook in verschillende richtingen. Daarnaast kan het optreden bij onder andere lezen en autorijden. Ook kunnen de oogleden gaan hangen (ptosis), soms zelfs maar aan één kant.  

De spieren in armen, benen en nek kunnen zwak zijn. Dit kan leiden tot moeite met kammen of wassen van de haren, traplopen en opstaan uit stoel, of hoofd wat soms naar de borstkas zakt. Ook spieren van gelaat kunnen zwakker zijn wat minder mimiek geeft. De spieren van mond en keel kunnen hierin meedoen, waardoor het praten en slikken moeilijker gaat. Bijvoorbeeld bij langere gesprekken steeds onduidelijker of kauwen van taaier vast voedsel dat niet goed lukt en verslikken. 

In sommige gevallen is MG heel actief en leidt dit tot continue spierzwakte, die al in rust aanwezig is. Zeldzamer is zwakte van ademhalingsspieren bij MG, wat gevoel van benauwdheid kan geven. Dit komt eigenlijk alleen voor als de ziekte heel actief is en er in veel andere spieren al continu zwakte is. Bij mensen met MG die antistoffen hebben tegen MUSK-eiwitten, staat de spierzwakte van mond/keel en ogen meer op de voorgrond. Ongeveer 60 procent van de mensen met MG ervaart ernstige vermoeidheid, dit kan wisselen met de mate waarin de ziekte actief is.  

Hoe wordt de diagnose gesteld? uitklapper, klik om te openen

Voor de diagnose van MG zijn soms meerdere testen nodig, waarbij we vragen naar de bekende symptomen van wisselende spierzwakte. Bij het lichamelijk onderzoek ligt de nadruk op het beoordelen van uitputbaarheid van spierkracht. Bij standaardtesten kunnen de oogbewegingen en kracht in armen en benen normaal zijn. Bij kijken naar een vast punt opzij of naar boven kan alsnog dubbelzien ontstaan of het ooglid meer gaan hangen. Wanneer de spierkracht in spieren van armen, benen of nek een aantal keren achter elkaar wordt getest, kunnen ze steeds zwakker worden. Ook de duidelijkheid van de spraak testen we, tijdens het gesprek of met een extra opdracht van hardop tellen.  

In het bloed kan de mogelijke aanwezigheid van MG specifieke antistoffen worden (met name tegen acetylcholinereceptor en MUSK) getest. De uitslag hiervan duurt een aantal weken. Met elektromyografisch (EMG) onderzoek kunnen we ook de communicatie tussen spier en zenuw testen. Met stroompulsjes kijken we of de communicatie tussen spier en zenuw hapert. Als de diagnose MG is bevestigd met deze testen, maken we vaak een scan van de hals/borstkas om te kijken of er nog thymusweefsel aanwezig is en hoe dit er dan uitziet.  

Soms blijft het moeilijk om de diagnose MG te stellen, bijvoorbeeld als alleen de ogen meedoen en er geen antistoffen in het bloed worden aangetoond. Dan kan het zijn dat er meer onderzoeken nodig zijn om uit te sluiten dat er geen andere oorzaak achter zit.  

De behandeling uitklapper, klik om te openen

Wanneer de diagnose MG is gesteld, zijn er een aantal mogelijkheden voor medicijnbehandeling, zoals pyridostigmine (bekend onder merknaam Mestinon), prednison en azathioprine. De keuze hangt onder andere af van de ernst van de symptomen, mogelijke bijwerkingen en reactie op de behandeling. Helaas verschilt het beloop van MG niet alleen tussen patiënten, maar wisselt het ook in de loop van de tijd en is het niet goed mogelijk om dit te voorspellen. Met name in het begin van de behandeling zijn er regelmatige controles nodig. 

Pyridostigmine (Mestinon) 

Het medicijn Pyridostigmine (Mestinon) bevordert de communicatie tussen spier en zenuw, door de afbraak van de signaalstof hiervoor te remmen (cholinesterase remmer). Een gebruikelijke dosis is drie tot zes keer per dag 60 milligram. Bij het starten hiervan wordt dit opgebouwd. Het effect is bij spierzwakte in armen en benen vrij snel merkbaar, maar kan bij ogen beperkt zijn. In uitzonderlijke gevallen zijn hiervan extra pillen met vertraagde afgifte nodig (Mestinon retard 180mg), bijvoorbeeld als er in nacht en direct bij het ontwaken veel symptomen aanwezig zijn.  

Bijwerkingen 

Mogelijke bijwerkingen van pyridostigmine (Mestinon) zijn krampen in buik (maag/darm) en van spieren in armen/benen/nek, diarree en misselijkheid, soms toename van speeksel- en traanproductie, zeldzamer meer slijm in de longen. Als deze bijwerkingen optreden kan er met atropinesulfaat een tot drie keer per daag (0,125 - 0,25 milligram) gestart worden, als het verlagen van de dosering pyridostigmine (Mestinon) geen optie is.  

Prednison 

Als het medicijn pyridostigmine (Mestinon) onvoldoende werkt, starten we vaak met prednison. De dosering hangt af van de ernst van de symptomen. Wanneer alleen de spieren van de ogen zijn aangedaan, dan is het gebruikelijk om met een lagere dosis te starten (15-30 milligram per dag). Als de spierzwakte uitgebreider is, starten we met een hogere dosering (1 milligram/kilogram per dag, dus dan vaak een keer per dag 60 – 80 milligram). Het duurt vaak een tot enkele weken voordat het effect van prednison zichtbaar is.  

De hoge dosis prednison bouwen we uiteindelijk weer af. Wanneer dit gebeurt en hoe snel dit kan wisselt per patiënt. Het eerste deel (tot 30 milligram per dag) van afbouwen kan vaak wat sneller dan het tweede deel, waarbij langzaam afbouwen nodig is om te voorkomen dat de symptomen weer snel de kop op steken. Een deel van de mensen met MG ervaart na de start met prednison een tijdelijke toename van symptomen, mogelijk is dit juist nog de periode waarin de prednison onvoldoende effectief is. U krijgt daarom ook het advies om alert te zijn op toename van de symptomen en zo nodig eerder contact op te nemen.  

Bijwerkingen 

Bekende bijwerkingen van prednison zijn een toename van eetlust en gewicht (met name ook meer vet in gelaat en romp), vasthouden van vocht met verstoring van natrium en kalium, dunne kwetsbare huid met makkelijk bloeduitstortingen, vertraagde wondgenezing, ontregeling van glucosegehalte in het bloed, verhoogde bloeddruk, meer zweten en huidafwijkingen, botontkalking met verhoogd risico op botbreuken, ontwikkeling van staar (cataract) en glaucoom en stemmings- en slaapstoornissen.  

Na start van prednison doen we in het begin regelmatig bloedonderzoek (glucose, natrium- en kaliumgehalte) en meten we de bloeddruk. We houden ook het gewicht in de gaten. Bij een langere periode gebruik van prednison, geven we meestal medicijnen om botontkalking te voorkomen (zoals calciumcarbonaat en vitamine D). Als mensen ook maagklachten hebben of andere medicatie gebruiken waardoor risico op het ontwikkelen van een maagzweer verhoogd is, dan geven we naast de prednison vaak een maagbeschermer. 

Overige medicijnen 

Helaas lukt het niet bij iedereen om de prednison af te bouwen tot stop. Daarom geven we vaak extra medicatie, om de prednison ook op de langere termijn te kunnen uitsparen. Bekende voorbeelden van deze prednison sparende medicatie is azathioprine (merknaam Imuran, meestal 150 – 200 milligram per dag) en mycofenolaatmofetil (merknaam Cellcept, twee keer per dag 500 – 1000 milligram). De werkzaamheid van deze medicatie kan pas na maanden beoordelen. Hierbij is het ook gebruikelijk om regelmatig het bloed te controleren op mogelijke bijwerkingen zoals leverenzymstoornissen en afwijkingen in bloedbeeld (verlaagd aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes).  

Nieuwere medicijnen die het immuunsysteem op een andere manier onderdrukt (gericht op B- en T-cellen, de complementcascade, de neonatale Fc-receptor en cytokinen die geassocieerd zijn met de productie van antistoffen) kan voor een bepaalde groep patiënten uitkomst bieden als aanvullende behandeling. Helaas is er nog veel onduidelijkheid over wie wanneer daar baat bij zou hebben en zal de toepassing van deze medicijnen in de praktijk beperkt zijn. Rituximab (gericht tegen B-cellen) is een effectieve behandeling voor mensen met MG met antistoffen tegen MUSK-eiwitten, maar dat is maar een kleine groep en waarschijnlijk ook niet zinvol bij alle patiënten met deze antistoffen.  

Afwijkende thymus 

Wanneer er bij MG op de scan een afwijkende thymus wordt gevonden, dan wordt u doorverwezen naar het team van longartsen. In dit team wordt de scan uitvoerig besproken en gekeken of een operatie nodig is. Als er sprake is van een tumor van de thymus (zoals een thymoom), is het advies om deze operatief te verwijderen. Een van de longartsen zal u daarna verder zien. Mogelijk is er zelfs nog aanvullende behandeling nodig.  

Wanneer er een duidelijke tumor van de thymus of rest daarvan nog zichtbaar is op de scan, kan opereren zinvol zijn. Met name bij patiënten met antistoffen tegen bepaalde receptoren. Waarschijnlijk helpt het operatief verwijderen van de tumor tegen de aanmaak van de antistoffen tegen deze receptor. Uit onderzoek is gebleken dat het verwijderen van dit weefsel ervoor zorgt dat er daarna voor de MG minder medicijnen nodig zijn. Er zijn verschillende operatietechnieken. De longarts bespreekt met u wat de beste optie is voor u.  

Verergering van de ziekte 

Soms hebben mensen met MG zoveel last dat ze in rust al spierzwakte ervaren. Het kan zijn dat er soms aanvullende behandeling nodig is. Als MG problemen geeft met de ademhaling of steeds meer moeite met spraak en slikken, dan wordt dit een myasthene crisis genoemd. Alarmsymptomen hierbij zijn: de ademhalingsspieren die meedoen (benauwd gevoel), het spreken dat in rust al onduidelijk is en slikken dat moeilijker gaat. Dit is een reden om met spoed contact op te nemen met uw zorgverlener. Een spoedopname kan dan nodig zijn waarbij er extra behandeling met immuunglobulines wordt gegeven. Sommigen hebben dan zelfs extra ondersteuning nodig met beademing op de intensive care.  

Immuunglobulines is een bloedproduct dat uit een pool van bloeddonoren wordt gemaakt. Bekende bijwerkingen van dit medicijn zijn hoofdpijn, griepverschijnselen, soms huiduitslag en zeldzaam zijn allergische reacties en trombose. Het duurt dan vaak langer om patiënten uit een dal te krijgen, soms wel weken tot maanden. Het doel van deze kuur (vaak drie tot vijf dagen) met immuunglobulines is om de verdere toename van spierzwakte te voorkomen en herstel te bevorderen. In uitzonderlijke gevallen zijn er zelfs herhaalde behandelingen nodig met immuunglobulines, zoals een maandelijkse onderhoudsbehandeling voor een half jaar of langer.  

Een andere behandeling om in een spoedsituatie toe te dienen is plasmaferese, waarbij we de antistoffen uit het bloed filteren. Voor plasmaferese is er speciale apparatuur en getraind personeel nodig, dat kan niet overal plaatsvinden en vraagt om aparte planning.  

Overige behandeling 

Fysiotherapie kan bij sommige mensen met MG helpen om de spierkracht, conditie en de houding te verbeteren. Dit kan helpen om vermoeidheid en vallen te voorkomen. Fysiotherapie is echter niet bewezen effectief en dus zeker niet altijd nodig. Het probleem van myasthenie zit hem niet in de spier, maar in de communicatie tussen zenuw en spier. Sommige spieren zijn niet te trainen, zoals ogen, gelaat en keel. Het is belangrijk dat de fysiotherapeut weet hoe de overbelasting van een persoon met MG te voorkomen. Dit kan door op een laag niveau te trainen. Hierdoor voorkom je dat de spieren oververmoeid raken en zwakte gaan vertonen. Er zijn ook informatiefolders online beschikbaar om andere zorgverleners te informeren over myasthenie: https://www.spierziekten.nl/overzicht/myasthenia-gravis/informeer-de-hulpverlener/.

Ogen 

Een oogarts kan meestal niet veel doen zolang de oogklachten instabiel zijn. Opereren aan oogspieren of oogleden is dan zinloos. Tijdelijk afdekken van een oog met een ooglapje kan helpen tegen het dubbelzien, maar langdurig dragen over één oog wordt niet aanbevolen. 

Als de oogspierafwijking constant is, ondanks optimale behandeling met medicatie, kan een prismabril helpen om het zicht te corrigeren. Meestal wisselt de ziekte echter zo sterk, waardoor dit ook in de meeste gevallen niet zinvol is. Bij hangende oogleden (ptosis) kan een bril met speciale haakjes aan de binnenkant van het montuur een oplossing zijn. 

Bij een operatie van een ‘stabiel’ bovenooglid, moet men erop attent zijn dat het oog niet te ver open komt te staan, waardoor het hoornvlies uitdroogt en geïrriteerd raakt. 

Logopedie en diëtiste  

Wanneer het spreken en slikken bij myasthenie ondanks optimale behandeling niet goed gaan, kunnen logopedie en diëtiste soms helpen met de communicatie en zorgen dat er toch voldoende voedingsstoffen binnenkomen. Een tijdelijke sonde via de neus, kan in sommige gevallen nodig zijn om de voeding en medicijnen toch goed binnen te kunnen krijgen.   

Psychologische hulp 

Het wisselen van de symptomen bij myasthenie inclusief vermoeibaarheid en onvoorspelbaarheid van het beloop van de ziekte, kunnen beslag leggen op deelname aan sociale activiteiten en werk. Het kan soms een behoorlijke uitdaging zijn om juiste balans te vinden tussen activiteiten en de vermoeibaarheid. Een verwijzing naar revalidatieteam kan dan zinvol zijn. Ook kan begeleiding door een psycholoog zinvol zijn om de impact van de ziekte te kunnen helpen verwerken.  

Zwangerschap 

Bij vrouwen in de vruchtbare levensfase kan MG vragen oproepen over de veiligheid van medicatie bij een eventuele zwangerschapswens. MG kan net als andere auto-immuunziekten tijdens de zwangerschap wisselend actief zijn: gelijk, minder en soms juist meer. Het advies is dan ook om bij een zwangerschap begeleiding van een gynaecoloog te vragen. Het gynaecologisch team weet goed wat er nodig is aan maatregelen rondom de bevalling en kan helpen om mee te denken over de behandeling van MG als de ziekte toch onverhoopt actiever wordt. In het Wilhelmina Kinderziekenhuis is er zelfs een speciale polikliniek voor vrouwen met dit soort ziektes in combinatie met een zwangerschapswens of zwangerschap. Inmiddels er ruime ervaring met het medicijn azathioprine in de zwangerschap, dat blijkt veilig te zijn. Er zijn geen aanwijzingen voor problemen bij het ongeboren kind (foetus), ook niet op langere termijn na de geboorte.  

Prednison behandeling is ook een mogelijkheid tijdens de zwangerschap, maar het liefst in een zo laag mogelijke dosering. Ongeveer tien tot twintig procent van de kinderen van een moeder met MG, krijgt bij de geboorte een voorbijgaande MG (dit wordt ook wel neonatale MG genoemd). Symptomen hiervan kunnen problemen met ademhaling, drinken en weinig spanning in de spieren zijn. Daarom is het bij mensen met MG belangrijk om in het ziekenhuis te bevallen. Meestal worden de verschijnselen van neonatale MG zichtbaar binnen 2 tot 3 dagen en dit kan 3 maanden aanhouden. Het kind wordt daarom 48 tot 72 uur na de bevalling in het ziekenhuis geobserveerd worden. Meestal zijn de verschijnselen van neonatale MG in enkele dagen zover verbeterd dat het kind naar huis kan.  

Gebruik medicatie bij myastyenie voor andere aandoening  

Patiënten met myasthenie kunnen ook andere zorgvragen hebben die niet met myasthenie zelf te maken hebben. Als u om een andere reden een operatie moet ondergaan, is het belangrijk dat het team van uw diagnose myasthenie weet. Ze zullen dan het gebruik van bepaalde medicijnen zoals spierverslappers, langwerkende of hoge dosis benzodiazepines vermijden en voorkeur hebben voor lokale anesthesie boven algehele narcose. Ook het gebruik van andere medicatie mag niet of onder bepaalde voorwaarden toegepast worden bij mensen met MG. De zorgverlener kan bij twijfel altijd overleggen met uw behandelend neuroloog.  

Meer informatie over myasthenie vindt u op de website van het landelijke expertisecentrum voor myasthenieën: https://mgexpertisecentrum.nl/over-het-expertisecentrum.

Contact uitklapper, klik om te openen

Geopend maandag t/m vrijdag van 8.00 - 17.00 uur.