Betere diagnose hersenschorsafwijking wereldwijd

Aangeboren afwijkingen van de hersenschors (malformations of cortical development, MCD) zijn zeldzaam. Onder MCD vallen verschillende afwijkingen die tot uiteenlopende verschijnselen kunnen leiden, zoals epilepsie, een ontwikkelingsachterstand, spasticiteit en/of een verstandelijke beperking. Die zeldzaamheid én diversiteit maken het knap lastig om de juiste diagnose te stellen. Samen met Europese experts heeft klinisch geneticus Renske Oegema daar nu een stroomschema voor ontwikkeld. “Als dokters dat volgen, vergroot dat de kans dat ze bij patiënten snel de oorzaak vinden en ze de zorg daarop kunnen afstemmen.“

MCD ontstaan doordat er tijdens de zwangerschap iets misgaat bij de ontwikkeling van de hersenschors (cortex). Hierdoor ontstaat een afwijking,  die vervolgens moeilijk behandelbare epilepsie, een ontwikkelingsachterstand, spasticiteit en/of een verstandelijke beperking veroorzaakt. Behandeling is deels mogelijk, maar genezing niet. De bekendheid met MCD is nog vrij jong: de term werd voor het eerst gebruikt in 1996.

Weinig expertise

Aangeboren afwijkingen van de hersenschors (MCD) kunnen divers zijn. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van lissencefalie (gladde hersenen), polymicrogyria (vele kleine glooiingen van de grijze stof) of heterotopieën (bepaalde hersencellen niet op de juiste plek), met of zonder microcefalie (te kleine hersenen) of megalencefalie (te grote hersenen). “Al deze afzonderlijke afwijkingen zijn nog zeldzamer dan MCD als geheel”, vertelt Renske. “Dat maakt het voor kinderartsen, neurologen en klinisch genetici lastig om in een keer de juiste diagnose te stellen. En dus ook om ouders te informeren over de oorzaak van de afwijking en de vooruitzichten van hun kind.”

Enorme impact

“Los van elkaar komen de verschillende vormen van aangeboren afwijkingen van de hersenschors niet veel voor, maar als je internationaal alle patiënten met MCD bij elkaar optelt, is dat een behoorlijk aantal”, zegt Renske. Volgens Orphanet, een Europees netwerk op het gebied van zeldzame ziekten, komt MCD waarschijnlijk bij 1 op de 2.500 mensen voor. Bij 3 procent van de mensen met een verstandelijke beperking is MCD hoogstwaarschijnlijk de oorzaak. Ook is MCD verantwoordelijk voor 25 procent van de aanvallen van focale epilepsie bij kinderen, 5 tot 15 procent van de epilepsie bij volwassenen en 20 tot 40 procent van de moeilijk behandelbare epilepsie. Overigens hebben niet alle patiënten met MCD een verstandelijke beperking. Soms treedt ook alleen epilepsie op. Renske: “Het beeld is divers, maar meestal heeft MCD een enorme impact. ”De afwijkingen in de hersenschors zijn al voor de geboorte aanwezig en verdwijnen in principe niet. Veel patiënten zijn afhankelijk van verzorging en kunnen niet zelfstandig wonen. Ook is de epilepsie vaak moeilijk onder controle te krijgen met medicijnen, omdat de afwijkende opbouw van de hersenenstructuur de oorzaak is. Dat is met medicatie niet te verhelpen. Daarnaast kampen veel patiënten ook met concentratieproblemen, autisme en ADHD. 

DNA-onderzoek

De afwijkingen van het brein worden meestal ontdekt bij het maken van een MRI-scan op kinderleeftijd vanwege een geconstateerde ontwikkelingsachterstand en/of epileptische aanvallen. Via de (kinder)neuroloog of een epilepsiecentrum worden de patiënten dan veelal doorverwezen naar de afdeling genetica. Omdat er vroeger nog weinig MRI’s werden gemaakt, worden er ook nog steeds volwassen patiënten doorverwezen. “De oorzaak van deze aangeboren hersenafwijkingen liggen vaak in een of meer veranderingen in het DNA”, vertelt Renske. “We vinden overerfbare veranderingen, maar ook nieuw ontstane mutaties in het DNA.” Slechts bij een deel van de patiënten met MCD heeft de aandoening geen genetische oorsprong, en is bijvoorbeeld een CMV-infectie (een herpesvirus) tijdens de zwangerschap de oorzaak. 

Brede waarde 

De waarde van DNA-onderzoek bij deze aandoening is breed, legt Renske uit. “Een genetische diagnose geeft meer duidelijkheid over de oorzaak, de vooruitzichten en mogelijk bijkomende gezondheidsproblemen. Ook kunnen we daarmee een uitspraak doen over de erfelijkheid en de kans dat er in de familie opnieuw kind wordt geboren met dezelfde afwijking. Dat stelt klinisch genetici ook in staat om met paren met een kinderwens opties als embryoselectie te bespreken.”Voor de patiënt zelf is een genetische diagnose een eerste stap in de richting van gepersonaliseerde behandeling voor de lange termijn en kunnen veel andere, soms belastende, onderzoeken worden voorkomen. “Zeker voor ouders van jonge kinderen die voor het eerst epileptische aanvallen hebben of bij wie de eerste signalen van een ontwikkelingsachterstand te zien zijn, is dat houvast belangrijk”, vertelt Renske. Daarnaast maakt kennis van onderliggende genetische syndromen het mogelijk om patiënten gericht te volgen. Zo komen bij sommige syndromen vaker gehoor- of oogafwijkingen voor, wat dan in de gaten kan worden gehouden.

Europees netwerk

In Nederland vergoeden zorgverzekeraars DNA-onderzoek bij patiënten bij wie dit kan bijdragen aan een diagnose. Maar dat is niet in alle (Europese) landen zo. Daarnaast is de kennis over MCD internationaal erg versnipperd en beperkt tot enkele experts. “Nieuwe technieken voor diagnostiek op het gebied van radiologie en genetica zijn niet overal beschikbaar. Daardoor dreigt in Europa een toename van de ongelijkheid in de zorg voor patiënten met MCD”, zegt Renske. Om internationaal tot verbeteringen te komen, richtten vier experts, onder wie Renske, in 2016 het European Network on Brain Malformations, Neuro-MIG, op. Hierin werken experts uit 27 landen samen, bundelen zij hun kennis en werken ze aan Europese standaardisatie en harmonisatie van diagnostiek en zorg. Ook de internationale patiëntenvereniging (PVNH Awareness) is betrokken. “Het stellen van de diagnose MCD is complex”, zegt Renske. “Om neurologen, kinderartsen en klinisch genetici daar wereldwijd bij te ondersteunen, hebben we nu een stroomschema opgesteld. Als zij dat volgen, vergroot dat de kans dat patiënten sneller de juiste diagnose krijgen.”

Toegang voor meer patiënten

Aan het stroomschema, waarover het Europese netwerk op 7 september jl.  publiceerde in Nature Reviews Neurology, is een bijlage toegevoegd over DNA-onderzoek. “Daarin adviseren we artsen om speciale aandacht te hebben voor mogelijke verandering in een groep van 200 genen”, zegt Renske. “Bij sommige afwijkingen in de hersenschors is maar één gen betrokken, terwijl dat er bij andere wel dertig zijn. Als expert kan ik op basis van een MRI bepaalde genetische patronen herkennen, maar van dokters die daar niet ervaren in zijn, kun je dat niet verwachten. Vandaar deze bijlage.”Voordeel van het nieuwe stroomschema is dat dit ook families ondersteunt bij een verzoek om DNA-onderzoek in hun land. “Misschien is dat niet direct overal haalbaar”, voegt Renske toe. “Maar dat we het er nu met alle experts over eens zijn dat DNA-onderzoek belangrijk is en het aanbevelen, maakt de kans wel groter dat patiënten met MCD er in meer landen toegang toe krijgen.”