Darmkanker: niet opereren maar wachten

Afwachten of direct operatief de lymfeklieren verwijderen? Bij meer mensen met vroege darmkanker is een aanvullende risicovolle operatie niet direct nodig. In plaats daarvan worden de patiënten regelmatig gecontroleerd, en worden zij pas geopereerd als de kanker daadwerkelijk terugkeert. Met een landelijke studie onder leiding van UMC Utrecht willen onderzoekers bevestigen dat deze aanpak beter is voor zowel de patiënt als de zorg in zijn geheel.

Wanneer kanker van de dikke darm in een vroeg stadium wordt ontdekt, kunnen de artsen de kanker vaak met een minimaal invasieve ingreep tijdens het darmonderzoek verwijderen. Vervolgens wordt bij een deel van de patiënten voor de zekerheid een aanvullende operatie uitgevoerd. Daarbij worden de lymfeklieren weggehaald. Want daarin zouden zich ook kankercellen kunnen bevinden, waardoor de ziekte op afstand uit kan zaaien, naar bijvoorbeeld de lever of de longen.

Die extra operatie is belastend. Het herstel kans soms lang duren. En er kunnen ernstige complicaties en langdurige klachten ontstaan. Des te vervelender, als achteraf vaak blijkt dat de operatie niet nodig was geweest. De patholoog vindt namelijk uiteindelijk bij zo’n 90 procent van de patiënten geen kankercellen in de weggenomen lymfeklieren. Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat het risico op uitzaaiing op afstand nauwelijks wordt verlaagd door lymfeklieren met tumorcellen weg te halen.

Laag of hoog risico? 

Leon Moons is maag-, darm- en leverarts in het UMC Utrecht en projectleider van de nieuwe, landelijke studie CROSSROADS. UMC Utrecht werkt voor dit onderzoek samen met minstens 55 Nederlandse ziekenhuizen, de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en het ZonMw-programma Zorgevaluatie & Gepast Gebruik (ZE&GG). 

“Normaal gesproken bekijken pathologen de weggenomen kanker en wordt op basis van een aantal criteria beslist of een aanvullende operatie moet worden uitgevoerd,” legt Leon uit. “Bij een deel van de patiënten, ongeveer 30 procent, hoeven we niet te opereren, maar bij sommige mensen bestaat een risico op uitzaaiingen naar de lymfeklieren.” 

Patiënten met uitzaaiingskans worden ingedeeld in de laag- of hoogrisicogroep.  Alleen mensen met een zeer laag risico (kleiner dan 5 procent) worden niet geopereerd. Zij worden jaarlijks gecontroleerd. Bij de groep met een hoog risico worden wel standaard de lymfeklieren verwijderd. Maar die hoogrisicogroep is nog steeds enorm groot: het kan gaan om mensen die 6 procent of minder kans hebben op uitzaaiingen, maar ook om iemand die bijvoorbeeld een uitzaaiingskans van 30 of 60 procent heeft.

“Dat betekent dat wereldwijd nog steeds heel veel mensen onnodig belast worden met die operatie. In Nederland zijn we daarom wat progressiever en proberen we die enorm ruime hoog-risicogroep al jaren te finetunen. Wanneer is dat hoge risico nu echt hoog? Geeft opereren altijd overlevingswinst in die brede, diverse groep? Op basis daarvan hebben we een subgroep geïdentificeerd: de patiënten met een uitzaaiingskans van 15 procent of minder.”

Bij deze subgroep valt volgens Leon geen winst te behalen door vroegtijdig de lymfeklieren weg te halen. “Dat blijkt uit meerdere onderzoeken. Bij deze patiënten neemt het risico op uitzaaiingen op afstand slechts 1 tot 2 procent toe wanneer we afwachten, actief controleren en pas opereren zodra we daadwerkelijk op een CT-scan zien dat de lymfeklieren zijn veranderd. En die marginale toename wordt meteen tenietgedaan door de risico’s die kleven aan direct aanvullend opereren.”

Zo overlijdt 1 tot 2 procent van de patiënten als gevolg van die ingreep. “Verder komen mensen op de IC terecht, moeten ze lang herstellen, hebben ze last van verlittekening, of moeten ze een stuk een stuk darm missen. Dit heeft grote impact op de overlevingskans en de kwaliteit van leven. Helemaal zonde als je bedenkt dat de operatie bij het overgrote deel van de mensen niet nodig was geweest omdat de lymfeklieren achteraf schoon blijken te zijn. 

Patiënt mag kiezen

Binnen de CROSSROADS-studie gaan artsen bij patiënten met een uitzaaiingskans van 15 procent of minder niet meer direct de lymfeklieren weghalen in de deelnemende ziekenhuizen. Hen wordt een complexe operatie bespaard, zodat ze sneller hun gewone leven weer kunnen oppakken. In plaats daarvan krijgen zij een actieve follow-up: elk jaar worden hun bloedwaarden gecontroleerd, en krijgen zij een colonoscopie en CT-scan.

ZonMw heeft daarvoor een subsidie van 1,8 miljoen euro uitgekeerd binnen het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG). Het UMC Utrecht coördineert het onderzoek, waar nu 55 ziekenhuizen aan meedoen. Op zeer korte termijn verwacht Leon dat alle Nederlandse ziekenhuizen aanhaken.

Maar de studie reikt verder dan alleen deze subgroep. “Patiënten met een uitzaaiingskans van 15 tot 25 procent of minder mogen voortaan kiezen: willen zij direct de aanvullende operatie óf liever de actieve follow-up? Uiteraard is die keuze lastig voor patiënten. Natuurlijk helpen hun behandelend artsen hen daarbij. En binnen CROSSROADS gaan we met de Stichting Darmkanker filmpjes en ander voorlichtingsmateriaal maken om hen te helpen de behandeling te kiezen die het beste hen past.”

Bijzondere aanpak

Normaal gesproken is het zo dat eerst een wetenschappelijke studie wordt uitgevoerd, en dan kan het vervolgens wel tot 15 jaar duren voordat een nationale ‘richtlijn’, oftewel een standaardbehandeling, wordt aangepast. Dit werkt bij CROSSROADS anders: de nieuwe strategie wordt direct in de praktijk gebracht. Leon: “Sterker nog, de nationale richtlijn is al aangepast en gaat februari 2025 van start. Dat is mogelijk omdat we al zoveel weten uit eerder onderzoek en praktijkervaring.”

De bijzondere aanpak van dit project komt voort uit een initiatief van de Federatie van Medisch Specialisten, ZonMw en ZE&GG. “Meestal wordt bij wetenschappelijke studies gekeken naar een ‘noviteit’, een nieuwe, veelbelovende behandeling, en daarvoor wordt dan een subsidie gegeven. Toen bedachten deze drie partijen: kunnen we niet bestaande behandelingen aanwijzen die we gepaster moeten toepassen?”

Op deze manier kunnen niet alleen direct patiënten worden geholpen maar ook de zorg in het algemeen, omdat bijvoorbeeld personeel en materieel efficiënter en betaalbaarder worden ingezet.

Leon: “MDL-artsen hebben gezamenlijk met de collega’s van de chirurgie, radiologie en pathologie toen ook een aantal ideeën geopperd, waaronder dat opereren bij vroege darmkanker niet altijd meerwaarde heeft. En gelukkig kunnen we daar nu voortvarend mee aan de slag dankzij deze subsidie. Met CROSSROADS kunnen we volop gegevens verzamelen om de impact van de nieuwe richtlijn te beoordelen.” 

Zorgkosten lager

De onderzoekers gaan de vijf-jaar-overlevingskansen van de patiënten monitoren. Ook vullen de patiënten vragenlijsten in waarmee hun kwaliteit van leven nauwkeurig wordt gevolgd. Hebben ze minder last van complicaties? Zijn ze door het afwachtende beleid wellicht angstig(er) dat de kanker terugkeert?

Verder brengen de onderzoekers in kaart of de nieuwe strategie tot lagere kosten heeft geleid. Dat laatste zou je wel vermoeden want er wordt immers minder geopereerd. Tegelijkertijd moet het zorgpersoneel natuurlijk wel meer controles uitvoeren. “Maar de kosten van die extra follow-ups wegen niet op tegen de kosten van een operatie. Per patiënt wordt zo’n 10.000 euro bespaard door de nieuwe richtlijn, vermoeden we.”

De onderzoekers hebben zo’n twee jaar nodig om genoeg mensen volgens de nieuwe richtlijn te behandelen. Dan volgt vijf jaar aan jaarlijkse follow-ups. “Na zo’n zeven jaar hebben we genoeg gegevens verzameld en kunnen we de balans opmaken om de nieuwe nationale richtlijn te beoordelen. Maar in de tussentijd zijn dan gelukkig geen mensen onnodig geopereerd, met alle risico’s van dien.”