Goed beeld 25 jaar PGD bij erfelijke nierziekten

Voor paren met een kinderwens en een ernstige erfelijke ziekte is preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) - ook wel embryoselectie – een optie om een kind zonder deze aandoening te krijgen. Het UMC Utrecht heeft nu samen met PGD Nederland onderzocht hoe PGD zich de afgelopen 25 jaar ontwikkelde voor en bij paren met een erfelijke nierziekte . “De laatste jaar tien is de inzet van PGD bij deze groep verdubbeld”, zegt klinisch geneticus Albertien van Eerde. “Het is voor jongvolwassen patiënten waardevol als klinisch genetici, huisartsen en nefrologen de mogelijkheid van PGD eerder met hen bespreken.”

Patiënten met een erfelijke nierziekte als ADPKD (cystenieren) of het Alport-syndroom worden op zeker moment afhankelijk van nierdialyse en/of -transplantatie. Klachten en behandelingen zijn ingrijpend en zitten het normaal functioneren in de weg. Beide nierziekten zijn ongeneeslijk. De oorzaak is een verandering in het DNA. Mensen die een erfelijke nierziekte hebben of bij wie dit in de familie voorkomt, kunnen DNA-onderzoek laten doen. Maar wat nu als zij deze verandering in het DNA hebben én graag eigen kinderen willen?

Terugplaatsen embryo

Sinds zo’n 25 jaar bestaat in Nederland de mogelijkheid van preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD). Dit is een techniek om een ziekteveroorzakende verandering op te sporen in het DNA van embryo’s die tot stand zijn gekomen met ivf. Bij paren met een vooraf bekend risico op een kind met een aandoening, kan de geboorte van een aangedaan kind worden voorkomen, door alleen embryo’s terug te plaatsen zonder die verandering. PGD wordt toegepast bij monogene aandoeningen, waarbij de oorzaak in één gen ligt, en bij een verhoogd risico op chromosomale afwijkingen. De uitvoering vindt plaats bij PGD Nederland. Dit is een samenwerkingsverband tussen het Maastricht UMC+, de vergunninghouder voor PGD, en de PGD-transportcentra van het UMC Utrecht, UMC Groningen en Amsterdam UMC.

Klinisch geneticus/onderzoeker Albertien van Eerde en promovendus Rozemarijn Snoek zijn verbonden aan het NFU-expertisecentrum voor erfelijke en aangeboren nier- en urinewegaandoeningen van het UMC Utrecht. Samen met PGD Nederland hebben zij over de afgelopen 25 jaar de gegevens geanalyseerd van 98 Nederlandse paren. Daarbij keken ze naar paren met een kinderwens die in aanmerking kwamen voor PGD vanwege een erfelijke nierziekte. In bijna de helft van de gevallen betrof het een ziekte die zich op volwassen leeftijd uit, zoals ADPKD. De 98 paren kregen tussen 1995 en 2019 begeleiding van klinisch genetici of fertiliteitsartsen voor een mogelijk PGD-traject. Over de resultaten publiceerden de onderzoekers op 27 augustus in Clinical Journal of the American Society of Nephrology.

Indicaties verruimd

Uit de analyse blijkt dat sinds 2010 de keuze voor PGD bij deze paren meer dan verdubbelde. Deze groei was het duidelijkst bij de groep monogene nierziekten die zich op volwassen leeftijd uiten: ADPKD (38%) en het Alport-syndroom (26%). Die toename is begrijpelijk, aldus Albertien. Zo heeft de Landelijke Indicatiecommissie PGD gaandeweg de indicaties voor PGD verruimd. Tegelijkertijd nemen door wetenschappelijk onderzoek en technische vooruitgang de kennis van monogene aandoeningen, zoals erfelijke nierziekten, steeds verder toe, en lukt het ook steeds vaker om de genetische oorzaak aan te tonen. “Daarnaast groeit bij artsen het bewustzijn dat ook volwassen nierpatiënten een monogene erfelijke afwijking kunnen hebben”, zegt Albertien. “In eerste instantie werd PGD vooral ingezet om erfelijke aandoeningen te voorkomen die al op kinderleeftijd tot zeer ernstige klachten of handicaps leiden. Inmiddels betreft ongeveer de helft van de aanvragen voor PGD bij erfelijke nierziekten een nierziekte die zich pas op volwassen leeftijd uit.”

Gezinsuitbreiding

Van de paren uit dit onderzoek die kozen voor PGD (53%), kreeg 65 procent een kind zonder de erfelijke nierziekte. Dit hoge percentage moet echter niet worden verward met het algemene succespercentage van PGD in Nederland: 30 procent zwangerschap per teruggeplaatst embryo. “De groep die wij bestudeerden is beperkt, dus die vergelijking kunnen we nu niet maken”, benadrukt Van Eerde. “Wel tonen onze resultaten aan dat PGD echt een belangrijke toevoeging aan de opties voor paren met een erfelijke nierziekte en een kinderwens.”

Wat zijn dan die mogelijkheden, vroeger en nu? De eerste is zwanger worden en het risico op een kind met een erfelijke nierziekte accepteren. Bij het kind kunnen dan bijvoorbeeld controles op nierschade plaatsvinden. De tweede optie is prenatale diagnostiek: tijdens de zwangerschap een vlokkentest of vruchtwaterpunctie doen en DNA-onderzoek bij het ongeboren kind doen. In het geval de foetus de erfelijke nierziekte heeft, is het mogelijk de zwangerschap te beëindigen. De derde mogelijkheid is PGD. “Vlokkentest, vruchtwaterpunctie of PGD zijn alleen mogelijk bij paren waarbij al eerder een ziekteveroorzakende verandering in het DNA is aangetoond.”

Optie vier is zaadceldonatie, wat alleen kan als de man drager is. De andere twee mogelijkheden zijn zorgen voor een kind van een ander (zoals adoptie of pleegzorg) of afzien van kinderen. “Het was 25 jaar geleden nog niet mogelijk om bij een erfelijke nierziekte een DNA-diagnose te stellen”, vertelt Albertien. ”Bij ernstige nieraandoeningen die al op een echo tijdens de zwangerschap te zien waren, konden paren ervoor kiezen om de zwangerschap te beëindigen. Was er sprake van een erfelijke nierziekte die zich pas op volwassen leeftijd openbaart, dan was het alleen mogelijk om het risico te accepteren óf om geen of minder eigen kinderen te krijgen.”

Jongvolwassenen

De onderzoekers konden bij het dossieronderzoek bij PGD Nederland alleen data vinden over de 98 paren die echt begeleiding kregen. “Natuurlijk zijn er ook stellen die bijvoorbeeld al in een gesprek met een huisarts of nefroloog hebben gezegd dat ze geen PGD wilden, of met wie nooit over hun kinderwens is gesproken”, zegt Albertien. “Waarschijnlijk zijn er nog heel wat paren die nog niet of onvoldoende worden geïnformeerd over de huidige mogelijkheden.”

Gedurende de afgelopen 25 jaar nam het aantal paren met monogene nierziekten dat werd begeleid in een PGD-traject gestaag toe. Van de 98 paren ging 53 procent er na de eerste gesprekken mee door, besloot 38 procent dit niet te doen en kwam 9 procent om andere redenen niet tot een beslissing. “Als iemand een erfelijke ziekte heeft, kan het maken van keuzes rond het krijgen van kinderen tot complexe vragen en beslissingen leiden”, weet Albertien. “Het gaat er ons niet om dat deze mensen voor PGD kiezen, maar wel dat ze de kans krijgen om een goed geïnformeerde keuze te maken. Er zullen altijd mensen zijn die er niet voor kiezen, bijvoorbeeld omdat het een ingrijpende behandeling is met wachttijden, onderzoek, ivf en dus hormoonkuren”, zegt ze. Feit is echter dat door wetenschappelijke ontdekkingen het aantal ziekten toeneemt, waarvan bekend is dat de oorzaak in de verandering van één gen ligt. Dat maakt het ook steeds belangrijker om patiënten goed te begeleiden en informeren over hun mogelijkheden bij een kinderwens. “En die begeleiding wordt beter naarmate je patiënten genuanceerd voorlicht”, vertelt Albertien. “Nefrologen en huisartsen kunnen een belangrijke rol spelen bij het selecteren en doorverwijzen van jongvolwassenen met een erfelijke nierziekte naar de klinisch geneticus voor uitgebreide voorlichting over de mogelijkheden bij een kinderwens. Met name de voorlichting aan jongvolwassen met een erfelijke nierziekte, zeker als ze nog niet ziek zijn, kan beter. Het liefst zou je willen dat zij al goed geïnformeerd zijn voordat er een kinderwens ontstaat: dan ben je pas echt op tijd.”