Waarom werkt dezelfde immuuntherapie bij dezelfde patiënt het ene moment niet of kort? En het andere moment goed en voor altijd? En hoe kunnen we meer tumorsoorten behandelen met immuuntherapie? Dat zijn vragen waar Karijn Suijkerbuijk zich als hoogleraar immunotherapie van solide tumoren op richt. Haar oproep: stel niet de kanker, maar het immuunsysteem centraal.

Vrijdag 19 april hield Karijn haar oratie als hoogleraar. Ze nam haar publiek mee naar de wondere wereld van de immuuntherapie. “Ik ben gefascineerd geraakt door deze wereld, waarin we patiënten die in de ‘oude wereld’ een slechte prognose hadden, kunnen genezen van uitgezaaide kanker,” vertelt Karijn. “Maar het is ook een wereld waarin we vanuit een ander perspectief moeten leren kijken: niet dat van de kanker, maar dat van het immuunsysteem.”  

Leger aan afweercellen

Bij immuuntherapie wordt kanker bestreden door ons immuunsysteem te versterken. Dagelijks zijn miljoenen cellen in ons lichaam aan het delen. Daarbij worden wel eens foutjes gemaakt, toevallig of vanwege externe factoren, zoals UV-straling of roken. Daardoor kunnen cellen ongeremd gaan delen en kan kanker ontstaan. Ons leger aan afweercellen is gelukkig slim en sterk genoeg om veel van die wild delende cellen op te ruimen. Maar kankercellen zijn ook behendig want ze kunnen deze immuuncellen blokkeren.  
 
Lang hadden we daar geen oplossing voor. Tot de komst van de immuuntherapie, zogeheten ‘checkpointremmers’. Karijn: “Je kunt die immuuntherapie eigenlijk zien als een soort helm, die de immuuncel beschermt en zorgt dat deze niet meer door kankercellen geblokkeerd kan worden. Met die helm kan de immuuncel zijn werk weer doen en de kankercellen opruimen.” Dit is een enorme doorbraak in de strijd tegen kanker.

Zo’n tien jaar geleden was melanoom (agressieve huidkanker) de eerste vorm van de ziekte waarbij immuuntherapie veelbelovend bleek. Dat was op dat moment hard nodig want voor uitgezaaid melanoom bestond geen effectieve behandeling waardoor de meeste patiënten binnen een jaar overleden. “Ik was op dat moment net met mijn opleiding tot internist bezig en werd gefascineerd door deze behandeling, waarvan het effect nog jaren aanhield nadat de behandeling was gestopt.”

Focus op bijwerkingen

Inmiddels bestaan er verschillende vormen van immuuntherapie, en wordt het toegepast bij verschillende tumorsoorten. Maar we zijn er ook achter gekomen dat het immuunsysteem ontzettend persoonlijk en grillig is. Sommige mensen hebben weinig bijwerkingen, anderen juist zoveel dat ze met immuuntherapie moeten stoppen. Bij sommigen slaat de immuuntherapie meteen aan, bij anderen juist niet. En, om het nog ingewikkelder te maken, bij dezelfde patiënt kan immuuntherapie de ene keer te veel bijwerkingen geven, terwijl bij het later herstarten van de behandeling opeens geen bijwerkingen meer voorkomen.

Die bijwerkingen van immuuntherapie, zoals bijvoorbeeld darm- of leverontstekingen, kunnen er vaak voor zorgen dat patiënten vroegtijdig moeten stoppen met immuuntherapie. Karijn: “Aan patiënten leg ik dat als volgt uit: als we immuuntherapie geven, geven we als het ware gas om het immuunsysteem harder te laten werken. Dit kan een beetje doorslaan waardoor te sterke immuunreacties in het lichaam ontstaat en mensen bijwerkingen krijgen. We moeten het immuunsysteem dan remmen met afweerremmende medicijnen om het weer een beetje tot rust te brengen.”

Lange tijd is gedacht een hoge dosis van die afweerremmers geen kwaad kan voor de werking van de immuuntherapie. Karijn en haar team zijn erachter gekomen dat die wijdverspreide veronderstelling niet klopt. “We hebben als eerste overtuigend laten zien dat het zeker niet altijd goed is om zoveel te remmen. We vonden dat patiënten die een hoge dosis afweerremmende medicijnen of meerdere soorten tegelijk kregen, gemiddeld wel tot 2 twee keer korter leefden,” legt Karijn uit. “Ik ben er trots op dat we op dit gebied internationaal een voortrekkersrol hebben en ben ervan overtuigd dat onze onderzoeken gaan leiden tot verandering in de internationale richtlijnen en betere behandeling van bijwerkingen.”
 
Bij het volwassen worden van de immuuntherapiewereld hoort ook dat patiënten die hierdoor langer leven en zelfs genezen, beter worden ondersteund. Nu we weten dat mensen nog 20, 30 of misschien wel 50 jaar leven nadat ze met immuuntherapie behandeld zijn, moeten we meer rekening gaan houden met de effecten op de lange termijn. Bijvoorbeeld: wat zijn eigenlijk de lange termijneffecten van immuuntherapie op vruchtbaarheid en op het hart en de bloedvaten?

Werking voorspellen

Veel van het onderzoek waar Karijn bij betrokken is, richt zich op hoe we kunnen voorspellen bij welke patiënten de immuuntherapie aan gaat slaan. “Van patiënten met uitgezaaid melanoom bijvoorbeeld heeft bijna de helft langdurig baat bij immuuntherapie. Dat betekent ook dat de helft van hen deze behandeling voor niks krijgt, maar wel de bijwerkingen ervaart,” vertelt Karijn. “Hen kunnen we de vervelende bijwerkingen besparen en beter direct een andere behandeling aanbieden.”

In het PREMIUM-project bijvoorbeeld onderzoeken Karijn en haar collega’s of ze voor start van de behandeling al kunnen voorspellen wie wel of niet op immuuntherapie reageert bij uitgezaaid melanoom. Ze doen dat met behulp van gegevens van 2.000 patiënten uit het patiëntdossier, CT-scans en de microscoopbeelden. Die gegevens worden geanalyseerd met behulp van artifical intelligence.

Een opmerkelijke bevinding bij PREMIUM: mensen met weinig spiermassa en veel buikvet hebben een kleinere kans om goed op immuuntherapie te reageren. Verder bleek ook uit het PREMIUM-project dat de hoeveelheid immuuncellen in en rond de tumor het effect van immuuntherapie kan voorspellen: hoe meer immuucellen zich in de tumor bevinden, hoe hoger de slagingskans. “Opnieuw ligt de sleutel dus niet bij de kankercel, maar bij de immuuncel.” 

Ook lifestylefactoren blijken de slagingskans van immuuntherapie te kunnen beïnvloeden, blijkt uit steeds meer onderzoek. Want factoren als stress, voeding en bewegen kunnen ons afweersysteem ook beïnvloeden. “Patiënten vragen dagelijks aan me wat ze zelf kunnen doen, en dit onderzoek helpt hen om handvatten te geven,” legt Karijn uit. Zo bleek bijvoorbeeld dat patiënten die intensief bewegen bij start van de immuuntherapie minder bijwerkingen hebben en langer leven.

“Alleen door goed opgezet onderzoek te doen, leren we steeds meer van de complexe regels in het schaakspel tussen het immuunsysteem en de kanker. Dit gaat over wat een patiënt kan doen om de kans op effect zo groot mogelijk te maken, maar ook wat we als dokters kunnen doen of juist moeten laten om de immuuntherapie de kans te geven om langdurig te werken,” concludeert Karijn. “Ook zijn er nog steeds veel vormen van kanker waarbij immuuntherapie vaak nog niet helpt, zoals borst-, darm- en prostaatkanker. Door immuuntherapie te combineren met andere behandelingen hopen we ook daar in de toekomst verandering in te brengen.”