Aanmelden patiënt CTB

Met dit formulier kunt u een patiënt aanmelden bij het Centrum voor Thuisbeademing.

In verband met uw privacy versturen wij de informatie beveiligd, zodat buitenstaanders uw gegevens niet kunnen zien. Meer informatie.

Items met een * zijn verplicht.

Naam verwijzer

Direct telefoonnummer verwijzer

e-mailadres verwijzer

Geboortenaam patiënt

Tussenvoegsel

Partnernaam patiënt

Voorletters

BSN

Geboortedatum

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaatsnaam

Telefoonnummer 1

Telefoonnummer 2

Huisarts, praktijknaam en adresgegevens

Apotheek, naam en plaats

Verwijsbrief Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoek PG/PSG Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoek bloedgas Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoek longfunctie (liggend) Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoek MIP/MEP Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoeksverslag (HR)CT Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoek echo diafragma Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoek overig Voeg een bijlage toe max. 10MB

Opmerkingen

Heeft deze informatie u geholpen?

Nee

Bedankt voor uw reactie!