Terug
Aanvraagformulier kopie van gegevens medisch dossier MC Slotervaart door gemachtigden en naasten
Aanvraagformulier kopie van gegevens medisch dossier MC Slotervaart door gemachtigden en naasten
Aanvraagformulier kopie van gegevens medisch dossier MC Slotervaart door gemachtigden en naasten
Met dit formulier kunt u een kopie van gegevens uit het medisch dossier van het MC Slotervaart van een patiënt, voor wie u bent gemachtigd, opvragen.
Indien u gegevens opvraagt voor een andere zorginstelling, adviseren wij u om deze zorginstelling zelf contact op te laten nemen met het Slotervaartloket van het UMC Utrecht. Het Slotervaart loket kan alleen gegevens naar een andere zorginstelling versturen indien zij dit zelf opvragen.
Wilt u een kopie van de gegevens? Volg dan de volgende stappen.
- U vult onderstaand formulier volledig in;
- U maakt een scan van uw paspoort/ID kaart en voegt deze toe bij dit formulier;
- U zet uw handtekening op een wit papier, maakt hiervan een foto en voegt deze toe via het upload veld onderaan dit formulier.
- U voegt een ingevuld machtigingsformulier toe aan dit formulier.
Goed om te weten
- Het ontvangen van het dossier van een overleden patiënt is niet altijd mogelijk. Het beroepsgeheim van een zorgverlener geldt ook na overlijden. Om een afschrift te kunnen verstrekken, dient er een juridische grondslag te zijn om het beroepsgeheim te kunnen doorbreken. De aanvrager moet aantonen dat er zwaarwegend (persoonlijk) belang is om (een gedeelte van) het dossier te mogen ontvangen. Dit kan in het opmerkingen veld van het aanvraagformulier. Aanvragen zonder onderbouwing worden afgewezen. Lees meer informatie hierover op de website van de Patiëntenfederatie.
- Houdt rekening met een uitlevertermijn van maximaal 4 weken.
- U kunt ervoor kiezen om de aangevraagde gegevens te ontvangen op een USB stick die wordt verstuurd middels aangetekende post of via beveiligde e-mail.
Hebt u vragen?
Stuur dan een mail naar mcslotervaartdossier@umcutrecht.nl
Of neem telefonisch contact met ons op: 088 755 88 01
Wij zijn telefonisch bereikbaar
- maandag, woensdag en vrijdag van 08:30 – 12:30 uur
- dinsdag en donderdag van 13:00 – 17:00 uur
Vanwege de privacy van de patiënten kunnen wij telefonisch geen medische gegevens doorgeven. Wij vragen hiervoor uw begrip.