Terug
Aanvraagformulier voor kopie van gegevens uit uw medisch dossier van het MC Slotervaart
Aanvraagformulier voor kopie van gegevens uit uw medisch dossier van het MC Slotervaart
Aanvraagformulier voor kopie van gegevens uit uw medisch dossier van het MC Slotervaart
Dit formulier dient voor het aanvragen van een kopie van gegevens uit uw eigen medisch dossier van het MC Slotervaart.
Indien u gegevens opvraagt voor een andere zorginstelling, adviseren wij u om deze zorginstelling zelf contact op te laten nemen met het Slotervaartloket van het UMC Utrecht. Het Slotervaart loket kan alleen gegevens naar een andere zorginstelling versturen indien zij dit zelf opvragen.
Wilt u een kopie van de gegevens? Volg dan de volgende stappen.
- U vult onderstaand formulier volledig in;
- U maakt een scan van uw paspoort/ID kaart en voegt deze toe bij dit formulier;
- U zet uw handtekening op een wit papier, maakt hiervan een foto en voegt deze toe via het upload veld onderaan dit formulier.
Goed om te weten
- Wilt u een aanvraag doen voor een kopie van de gegevens van een andere persoon? Gebruik dan het formulier “Aanvraagformulier gemachtigde en/of naaste”.
- Houdt rekening met een uitlevertermijn van maximaal 4 weken.
- U kunt ervoor kiezen om de aangevraagde gegevens te ontvangen op een USB stick die wordt verstuurd middels aangetekende post of via beveiligde e-mail.
Hebt u vragen?
Stuur dan een mail naar mcslotervaartdossier@umcutrecht.nl
Of neem telefonisch contact met ons op: 088 755 88 01
Wij zijn telefonisch bereikbaar
- maandag, woensdag en vrijdag van 08:30 – 12:30 uur
- dinsdag en donderdag van 13:00 – 17:00 uur
Vanwege de privacy van de patiënten kunnen wij telefonisch geen medische gegevens doorgeven. Wij vragen hiervoor uw begrip.