Terug

Aanvraagformulier voor kopie van gegevens uit uw medisch dossier van het MC Slotervaart

Dit formulier dient voor het aanvragen van een kopie van gegevens uit uw eigen medisch dossier van het MC Slotervaart.

Indien u gegevens opvraagt voor een andere zorginstelling, adviseren wij u om deze zorginstelling zelf contact op te laten nemen met het Slotervaartloket van het UMC Utrecht. Het Slotervaart loket kan alleen gegevens naar een andere zorginstelling versturen indien zij dit zelf opvragen.

Wilt u een kopie van de gegevens? Volg dan de volgende stappen.

  1. U vult onderstaand formulier volledig in; 
  2. U maakt een scan van uw paspoort/ID kaart en voegt deze toe bij dit formulier;
  3. U zet uw handtekening op een wit papier, maakt hiervan een foto en voegt deze toe via het upload veld onderaan dit formulier.

Goed om te weten

  • Wilt u een aanvraag doen voor een kopie van de gegevens van een andere persoon? Gebruik dan het formulier “Aanvraagformulier gemachtigde en/of naaste”.
  • Houdt rekening met een uitlevertermijn van maximaal 4 weken. 
  • U kunt ervoor kiezen om de aangevraagde gegevens te ontvangen op een USB stick die wordt verstuurd middels aangetekende post of via beveiligde e-mail.

Hebt u vragen? 

Stuur dan een mail naar mcslotervaartdossier@umcutrecht.nl  

Of neem telefonisch contact met ons op: 088 755 88 01 

Wij zijn telefonisch bereikbaar 

  • maandag, woensdag en vrijdag van 08:30 – 12:30 uur 
  • dinsdag en donderdag van 13:00 – 17:00 uur 

Vanwege de privacy van de patiënten kunnen wij telefonisch geen medische gegevens doorgeven. Wij vragen hiervoor uw begrip. 

Aanvraagformulier uitklapper, klik om te openen

Uw gegevens

Indien u wilt dat we de gegevens via beveiligde e-mail met u delen, hebben we uw 06-nummer nodig. Indien u deze niet noteert kunnen we u de gegevens helaas niet beveiligd e-mailen. Graag in onderstaand veld uw 06-nummer noteren.

In sommige gevallen is het niet mogelijk om via beveiligde mail de dossiers op te sturen vanwege de omvang van de bestanden. In die gevallen wordt altijd via de post met een USB stick en/of DVD het dossier uitgeleverd.

Rijbewijs, ID-kaart of paspoort

Voeg hier een scan van uw geldig rijbewijs, ID-kaart of paspoort toe. Voeg een bijlage toe max. 5MB 

Wij verwerken uw legitimatiebewijs ten behoeve van het identificatieproces. Dit wordt direct door ons verwijderd op het moment dat wij u hebben geïdentificeerd. 

Handtekening

Zet uw handtekening op een wit papier, maakt hiervan een foto en voegt deze hier toe.

Hebt u het formulier volledig en naar waarheid ingevuld en een kopie van uw identiteitsbewijs en handtekening toegevoegd? Klik dan op ‘verzenden’. U ontvangt van ons een bevestiging via een mailbericht zodra wij uw aanvraag hebben ontvangen.

Bedankt voor uw reactie!

Heeft deze informatie u geholpen?
Graag horen we van u waarom niet, zodat we onze website kunnen verbeteren.

Werken bij het UMC Utrecht

Contact

Afspraken

Praktisch

umcutrecht.nl maakt gebruik van cookies

Deze website maakt gebruik van cookies Deze website toont video’s van o.a. YouTube. Dergelijke partijen plaatsen cookies (third party cookies). Als u deze cookies niet wilt kunt u dat hier aangeven. Wij plaatsen zelf ook cookies om onze site te verbeteren.

Lees meer over het cookiebeleid

Akkoord Nee, liever niet