Correctieverzoek medisch dossier
Met dit formulier vraagt u om feitelijke onjuistheden in een dossier te laten veranderen. Dat kunt u doen voor uw eigen dossier of dat van uw kind (tot 16 jaar) of van een patiënt die u vertegenwoordigt.
Hoe vraag ik een correctie aan? uitklapper, klik om te openen
- Vul het formulier volledig in;
- Beschrijf zo precies mogelijk welke informatie u gewijzigd wilt hebben en waar dit in het dossier staat geschreven. Vraag zo nodig eerst een kopie op van het dossier via
- naar aanvraagformulier uzelf
- naar aanvraagformulier iemand anders - Maak een kopie van uw paspoort/ID-kaart en voeg deze bij dit formulier*;
- Indien u een aanvraag indient voor een ander dan uzelf, voeg dan een machtigingsformulier (met handtekening van de patiënt) én kopie ID van de patiënt toe aan dit formulier.
*Team Uitlevering Dossier gebruikt uw persoonlijke gegevens om het dossier te kunnen vinden en om de rechtsgeldigheid van uw aanvraag te controleren. Ook vragen wij u om uw identiteit met een kopie van uw ID-bewijs te bevestigen zodat wij de privacy en veiligheid van de patiënt kunnen bewaken. Deze kopie wordt niet opgeslagen en na de verplichte controle verwijderd.
Verzoek tot aanvulling van uw dossier uitklapper, klik om te openen
Een persoonlijke kijk op uw ziekte(beeld) of diagnose mag u laten toevoegen via het formulier voor correctieverzoek. U voegt uw eigen verklaring toe als bijlage. Wij zorgen dat dit wordt opgeslagen in uw medisch dossier.
Verzoek voor of door minderjarige uitklapper, klik om te openen
Kind jonger dan 12 jaar: beide gezaghebbende ouders sturen een kopie van een geldig legitimatiebewijs mee en beide ouders ondertekenen de aanvraag.
Kind tussen de 12 en 16 jaar: beide gezaghebbende ouders én het kind sturen een kopie van een geldig legitimatiebewijs mee en ondertekenen allen de aanvraag.
Kind 16 jaar of ouder: dient het verzoek zelf in.
Regels en rechten uitklapper, klik om te openen
Contact uitklapper, klik om te openen
Hebt u een vraag over het aanvraagformulier? Mail ons teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl of bel 088 – 75 58 801